1、溃疡性结肠炎溃疡性结肠炎 Ulcerative Colitis 消化内科消化内科 薄挽澜薄挽澜 导课临床病例 女 30岁 主诉：粘液脓血便二个月。现病史：近二个月来出现粘液脓血便，伴左下腹痛，里急后重、低热，口服及静点抗生素治疗效果不佳。问题：1、该患的诊断？2、治疗？一、概述一、概述 一种病因尚不十分清楚的直肠和结肠一种病因尚不十分清楚的直肠和结肠colon)慢性非特异性炎症；慢性非特异性炎症；主要限于大肠黏膜与黏膜下层；主要限于大肠黏膜与黏膜下层；临床表现：腹泻、黏液脓血便临床表现：腹泻、黏液脓血便(bloody mucus stool,bloody diarrhea)、腹痛。病情轻重不等
2、，呈反复发作的慢性病程；腹痛。病情轻重不等，呈反复发作的慢性病程；任何年龄，多见于任何年龄，多见于20-40岁，亦见于儿童或老年。男女发病率无明显差岁，亦见于儿童或老年。男女发病率无明显差异；异；我国较欧美少见，且病情一般较轻，但近年患病率明显增加，重症也我国较欧美少见，且病情一般较轻，但近年患病率明显增加，重症也常有报道。常有报道。二、病因和发病机制二、病因和发病机制:尚未完全明确尚未完全明确 肠道黏膜免疫系统肠道黏膜免疫系统(mucosal immune system)异常异常反响所导致的炎症反响起重要作用反响所导致的炎症反响起重要作用，是多因素相是多因素相互作用所致互作用所致，主要包括环
3、境主要包括环境、遗传遗传、感染和免疫感染和免疫因素因素。二、病因和发病机制二、病因和发病机制:环境因素环境因素 1 1、首先北美、北欧，继而西欧、南欧，、首先北美、北欧，继而西欧、南欧，最近才是日本、南美。最近才是日本、南美。2 2、饮食、吸烟、卫生条件或暴露于其、饮食、吸烟、卫生条件或暴露于其他尚不明确因素。他尚不明确因素。遗传因素遗传因素 遗传倾向。遗传倾向。不同种族、人群、遗传背景不同，患病不同。不同种族、人群、遗传背景不同，患病不同。多基因病，也是遗传异质性疾病多基因病，也是遗传异质性疾病 不同人由不同人由不同基因引起不同基因引起。二、病因和发病机制二、病因和发病机制:感染因素感染因素
4、病原体病原体 pathogenpathogen 动物模型：肠道正常菌从状态出现肠道炎动物模型：肠道正常菌从状态出现肠道炎症；症；抗生素或微生态制剂有益。抗生素或微生态制剂有益。免疫因素：肠道黏膜免疫系统在肠道炎症免疫因素：肠道黏膜免疫系统在肠道炎症发生、开展、转归过程中始终发挥重要作发生、开展、转归过程中始终发挥重要作用。用。1 1、特异性免疫细胞、非特异性免疫细、特异性免疫细胞、非特异性免疫细胞及非免疫细胞参与免疫炎症反响；胞及非免疫细胞参与免疫炎症反响；2 2、免疫反响中释放各种导致肠道炎症、免疫反响中释放各种导致肠道炎症的免疫因子和介质。的免疫因子和介质。3 3、参与炎症损伤过程物质：反
5、响性氧、参与炎症损伤过程物质：反响性氧代谢物，代谢物，NO.NO.二、病因和发病机制二、病因和发病机制:综述：环境因素作用于遗传易感者综述：环境因素作用于遗传易感者，在在肠道菌丛的参与下肠道菌丛的参与下，启动了肠道免疫及启动了肠道免疫及非免疫系统非免疫系统，最终导致免疫反响和炎症最终导致免疫反响和炎症过程过程。三、病理 病变位于大肠，呈连续性弥漫性分布。病变位于大肠，呈连续性弥漫性分布。多自肛端直肠开始，逆行向近段开展，甚至累及全结多自肛端直肠开始，逆行向近段开展，甚至累及全结肠及末端回肠。肠及末端回肠。肉眼：黏膜外表细颗粒状、弥漫性充血、水肿、出血、肉眼：黏膜外表细颗粒状、弥漫性充血、水肿、
6、出血、糜烂及溃疡，脆性增加。溃疡局限于黏膜及粘膜下层，糜烂及溃疡，脆性增加。溃疡局限于黏膜及粘膜下层，较少发生穿孔、瘘管及结肠周围脓肿，爆发型或重症病较少发生穿孔、瘘管及结肠周围脓肿，爆发型或重症病变涉及全层，可发生中毒性巨结肠变涉及全层，可发生中毒性巨结肠肠腔重度充血、肠肠腔重度充血、肠腔膨大、肠壁变薄腔膨大、肠壁变薄)、溃疡累及肌层至浆膜层，常并发穿、溃疡累及肌层至浆膜层，常并发穿孔。反复发作的慢性过程中，溃疡愈合、瘢痕形成、黏孔。反复发作的慢性过程中，溃疡愈合、瘢痕形成、黏膜肌层及肌层肥厚，使结肠变形缩短、结肠袋消失，甚膜肌层及肌层肥厚，使结肠变形缩短、结肠袋消失，甚至肠腔缩窄至肠腔缩窄
7、(stricture。少数患者发生结肠癌变。少数患者发生结肠癌变。三、病理 组织学：活动期弥漫性炎症反响，固有膜内弥漫性淋组织学：活动期弥漫性炎症反响，固有膜内弥漫性淋巴细胞、浆细胞、单核细胞浸润巴细胞、浆细胞、单核细胞浸润根本病变根本病变，并有，并有大量中性粒细胞和嗜酸性粒细胞浸润，存在于隐窝上大量中性粒细胞和嗜酸性粒细胞浸润，存在于隐窝上皮皮隐窝炎隐窝炎、隐窝内、隐窝内隐窝脓肿隐窝脓肿及外表上皮。隐及外表上皮。隐窝脓肿融合溃破形成广泛小溃疡，并逐渐融合形成大窝脓肿融合溃破形成广泛小溃疡，并逐渐融合形成大片溃疡。反复发作的慢性过程中，隐窝结构紊乱，表片溃疡。反复发作的慢性过程中，隐窝结构紊乱
8、，表现为腺体变形、排列紊乱、数目减少等萎缩改变，伴现为腺体变形、排列紊乱、数目减少等萎缩改变，伴杯状细胞减少和潘氏细胞化生。杯状细胞减少和潘氏细胞化生。三、病理三、病理 三、病理三、病理 三、病理三、病理 三、病理三、病理 四、临床表现四、临床表现 clinical situation 起病多缓慢起病多缓慢,少数急性起病，偶见急性爆发。少数急性起病，偶见急性爆发。慢性经过慢性经过,多表现为发作期与缓解期交替多表现为发作期与缓解期交替,少数病少数病症持续并逐渐加重。症持续并逐渐加重。局部发作间歇期因饮食失调、劳累、精神刺激、局部发作间歇期因饮食失调、劳累、精神刺激、感染等诱因诱发或加重。感染等诱
9、因诱发或加重。临床表现与病变范围、病型及病期等有关。临床表现与病变范围、病型及病期等有关。x x x x 四、临床表现四、临床表现 消化系统消化系统(digestive system)表现表现 全身表现全身表现 肠外表现肠外表现(extraintestinal manifestation)一、消化系统表现一、消化系统表现 腹泻和黏液脓血便腹泻和黏液脓血便 腹痛腹痛 其它病症其它病症 体征体征 四、临床表现四、临床表现(一一)腹泻和黏液脓血便腹泻和黏液脓血便活动期的重要表现活动期的重要表现 ：绝大多数绝大多数 1、机制：、机制：1炎症导致大肠粘膜对水钠吸收障碍。炎症导致大肠粘膜对水钠吸收障碍。2
10、结肠运动功能失常。结肠运动功能失常。3粪便中的粘液脓血那么为炎症渗出和粘膜糜粪便中的粘液脓血那么为炎症渗出和粘膜糜烂及溃疡所致。烂及溃疡所致。四、临床表现四、临床表现 2、特点、特点 1大便次数及便血的程度反映病情轻重，轻者每日排便大便次数及便血的程度反映病情轻重，轻者每日排便24次，便血轻或无；重者每日次，便血轻或无；重者每日10次以上，脓血显见，甚至大次以上，脓血显见，甚至大量便血。量便血。2粪质亦与病情轻重有关，多数为糊状，重可至稀水样。粪质亦与病情轻重有关，多数为糊状，重可至稀水样。3病变限于直肠或累及乙状结肠病变限于直肠或累及乙状结肠,除可有便频、便血外，除可有便频、便血外，偶尔反有
11、便秘偶尔反有便秘constipation ，这是病变引起直肠排空功，这是病变引起直肠排空功能障碍所致。能障碍所致。四、临床表现四、临床表现(一一)腹泻和腹泻和黏液脓血便黏液脓血便：1、轻型、轻型 无腹痛或仅有腹部不适。无腹痛或仅有腹部不适。2、活动期、活动期 轻度至中度腹痛多为左下轻度至中度腹痛多为左下腹或下腹的阵痛，亦可涉及全腹。腹或下腹的阵痛，亦可涉及全腹。3、疼痛、疼痛 便意便意 便后缓解的规律，常有里急便后缓解的规律，常有里急后重后重(tenesmus)4、中毒性巨结肠或炎症涉及腹膜、中毒性巨结肠或炎症涉及腹膜 持续性剧烈持续性剧烈腹痛。腹痛。(二二)腹痛腹痛abdominal pai
12、n 四、临床表现四、临床表现 左下腹轻压痛左下腹轻压痛 痉挛的降结肠或乙状结肠痉挛的降结肠或乙状结肠 明显压痛和鼓肠明显压痛和鼓肠 腹肌紧张、反跳痛腹肌紧张、反跳痛 肠鸣音减弱肠鸣音减弱 中毒性结肠扩张中毒性结肠扩张 肠穿孔肠穿孔 重型和爆发型重型和爆发型 轻、中型轻、中型 (三三)其他病症：腹胀，严重者食欲不振、恶心、呕吐。其他病症：腹胀，严重者食欲不振、恶心、呕吐。(四四)体征体征physical sign 四、临床表现四、临床表现 并发症 二二、全身表现、全身表现 x 一般出现在中、重型患者一般出现在中、重型患者 x 发热：活动期发热：活动期 低度至中度发热低度至中度发热 急性爆发型或合
13、并症急性爆发型或合并症 高热高热 x重症或病情持续活动重症或病情持续活动 衰弱、消瘦、贫血衰弱、消瘦、贫血 低蛋白血症、水与低蛋白血症、水与 电解质平衡紊乱等电解质平衡紊乱等 四、临床表现四、临床表现 三三、肠外表现、肠外表现 1.外周关节炎、结节性红斑、坏疽性脓皮病、外周关节炎、结节性红斑、坏疽性脓皮病、巩膜外层炎、前葡萄膜炎、口腔复发性溃疡等巩膜外层炎、前葡萄膜炎、口腔复发性溃疡等 x在结肠炎控制或结肠切除后可以缓解或恢复。在结肠炎控制或结肠切除后可以缓解或恢复。2.骶髂关节炎、强直性脊柱炎、原发性硬化性骶髂关节炎、强直性脊柱炎、原发性硬化性胆管炎及少见的淀粉样变性、急性发热性嗜中胆管炎及
14、少见的淀粉样变性、急性发热性嗜中性皮肤病性皮肤病Sweet syndrome等等 x与溃疡性结肠炎共存与溃疡性结肠炎共存,但与溃疡性结肠炎病情变但与溃疡性结肠炎病情变化无关，国内发生率低化无关，国内发生率低 四、临床表现四、临床表现 四四、临床分型、临床分型 按病程、程度、范围及病期进行综合分型。按病程、程度、范围及病期进行综合分型。四、临床表现四、临床表现 (一一)临床类型：各型可相互转化临床类型：各型可相互转化 初发型初发型 无既往史的首次发作无既往史的首次发作 慢性复发型慢性复发型 最多见最多见,发作期与缓解期交替发作期与缓解期交替 慢性持续型慢性持续型 病症持续病症持续,间以加重的急性
15、发作间以加重的急性发作 急性爆发型急性爆发型 少见。起病急少见。起病急,病情重病情重,全身毒血全身毒血 症明显症明显,可伴中毒性巨结肠、肠可伴中毒性巨结肠、肠 穿孔、败血症等。穿孔、败血症等。四、临床表现四、临床表现(二二)病情严重程度病情严重程度 轻轻度度 腹泻每日腹泻每日4次以下次以下,便血轻或无便血轻或无,无发热无发热 脉快脉快,贫血无或轻贫血无或轻,血沉正常血沉正常;中中度度 轻轻度度与重与重度度之间；之间；重重度度 腹泻频繁腹泻频繁,6次次/天，有明显粘液脓血便天，有明显粘液脓血便,体温体温37.537.5、脉搏、脉搏9090次次/分，分，血红蛋白血红蛋白100g/L3030/h/h
16、 (三三)病变范围病变范围 直肠炎直肠炎 直肠乙状结肠炎直肠乙状结肠炎 左半结肠炎左半结肠炎 结肠脾曲以远结肠脾曲以远 广泛性广泛性 扩展至结肠脾曲以近扩展至结肠脾曲以近 全结肠炎全结肠炎 全结肠。全结肠。四、临床表现四、临床表现(四四)病情病情 活动期活动期 缓解期缓解期 四、临床表现四、临床表现 一一、中毒性巨结肠：多发生在爆发型或重症、中毒性巨结肠：多发生在爆发型或重症5%1.病因：结肠病变广泛而严重病因：结肠病变广泛而严重,累及肌层与肠肌神累及肌层与肠肌神经丛经丛,肠壁张力减退肠壁张力减退,结肠蠕动消失结肠蠕动消失,肠内容物与气体肠内容物与气体大量积集大量积集,引起急性结肠扩张引起急性结肠扩张,一般以横结肠为最严一般以横结肠为最严重。重。2.诱因：低钾、钡剂灌肠、使用抗胆碱药或阿片类诱因：低钾、钡剂灌肠、使用抗胆碱药或阿片类制剂而诱发。制剂而诱发。五、并发症五、并发症 3.表现：表现：1病情急剧恶化病情急剧恶化,毒血症明显毒血症明显,有脱水与电解质有脱水与电解质平衡紊乱。平衡紊乱。2出现鼓肠、腹部压痛出现鼓肠、腹部压痛,肠鸣音消失。肠鸣音消失。3血常规白细胞计数显著升高。血常规
