1、体外膜肺氧合（体外膜肺氧合（ECMO）浙一医院急诊科浙一医院急诊科 ECMO简介简介 Extracorporeal membrane oxygenation 体外膜肺氧合体外膜肺氧合 (Extracorporeal Life Support,ECLS)(体外生命支持系统体外生命支持系统)使用胸腔外插管进行持续性呼吸、心脏支持的一种生命支持手段。使用胸腔外插管进行持续性呼吸、心脏支持的一种生命支持手段。一、一、ECMO历史历史 1.1963年8月，Boston儿童医院，提出能否用CPB技术改善患儿呼衰。2.1965年，Rashkind等第一次用股动静脉通路和鼓泡式氧合器CPB技术为1例新生儿患者
2、治疗。3.1969年，Dorson等报道第一次应用膜式氧合器为患儿治疗。4.1972年，Hill 首先报道第1例成年患者用ECMO的成功经验。5.1973年，Bartlett等开始用ECMO技术为新生儿患者治疗。6.1976年，Bartlett报道第一例新生儿应用ECMO抢救成功。7.1988年，Bindslev等报告将肝素涂抹技术用于ECMO。8.1990年前后，ECMO成为治疗成人呼吸衰竭的一种选择。9.1990年后，ECMO成为治疗心脏术后低心排的一种选择。缘于体外循环，高于体外循环缘于体外循环，高于体外循环 一、一、ECMO历史历史 二、二、ECMO应用应用 二、二、ECMO应用应用
3、二、二、ECMO与中毒患者与中毒患者 1.有许多药物、化学品和毒素，可能会导致严重的有许多药物、化学品和毒素，可能会导致严重的ARDS或难治性的循环性休克。或难治性的循环性休克。许多药物使用过量后对心脏功能直接抑制；吸入性的化学物质：低氧、上呼吸道粘膜损伤、肺泡上皮损伤。2.目前国际上无临床随机试验，均为个案病例中应用。目前国际上无临床随机试验，均为个案病例中应用。3.大量案例报告提供了一些证据，证实至少在特定的患者，大量案例报告提供了一些证据，证实至少在特定的患者，ECMO辅助治疗有一个良好的结果。辅助治疗有一个良好的结果。二、二、ECMO与中毒患者与中毒患者 Romain Masson等报
4、道了等报道了14例药物中毒后休克患者应用例药物中毒后休克患者应用ECMO治疗，并成功救治治疗，并成功救治12例。例。（Resuscitation 83(2012)1413 1417）二、二、ECMO与中毒患者与中毒患者 Vanzetto G等报道了等报道了6例药物中毒后休克患者成功应用了例药物中毒后休克患者成功应用了ECMO治疗。治疗。（Can J Cardiol 2009;25:e179 e186）Christopher R.Gilbert等报道等报道2例大麻吸入后例大麻吸入后ARDS患者成功患者成功应用应用ECMO。(Tex Heart Inst J 2013;40(1):64-7)Har
5、shdeep Singh Mangat等报道等报道1例氯漂白剂灼伤及吸入的例氯漂白剂灼伤及吸入的31月儿童中成功应用月儿童中成功应用ECMO。(J Burn Care Res 012;33:e216e221)大麻吸入后大麻吸入后ARDS 氯漂白剂吸入氯漂白剂吸入 二、二、ECMO与中毒患者与中毒患者 浙一医院急诊：百草枯中毒浙一医院急诊：百草枯中毒3例，铜锡锑气雾中毒例，铜锡锑气雾中毒1例例 2012-5-30 2012-6-11 三、三、ECMO原理原理 VV ECMO：肺肺功能衰竭患者功能衰竭患者 三、三、ECMO原理原理 VV ECMO：肺肺功能衰竭患者功能衰竭患者 功能功能替代替代：（
6、肺氧合）：（肺氧合）体外气体交换体外气体交换 ：O O2 2&CO&CO2 2 脏器脏器休息休息：（肺）：（肺）减少损伤：呼吸机减少损伤：呼吸机 压力压力 FiOFiO2 2 等待等待恢复恢复：（肺）：（肺）三、三、ECMO原理原理 VA ECMO：心、肺心、肺功能衰竭患者功能衰竭患者 三、三、ECMO原理原理 VA ECMO：心、肺心、肺功能衰竭患者功能衰竭患者 功能功能替代替代：（肺氧合、心灌注）：（肺氧合、心灌注）体外气体交换体外气体交换 ：O O2 2&CO&CO2 2 体循环灌注体循环灌注 脏器脏器休息休息：（心、肺）：（心、肺）肺：呼吸机肺：呼吸机 压力压力 FiOFiO2 2肺血
7、流肺血流 心：做功心：做功 活性药物活性药物 容量负荷容量负荷 等待等待恢复恢复：（心、肺）：（心、肺）三、三、ECMO原理原理 功能功能替代替代 脏器脏器休息休息 （争取时间，期待奇迹）（争取时间，期待奇迹）等待等待恢复恢复 “时间”的意义“时间”的意义 哲学哲学角度：生命只是一个时间的延续，关键在于这段角度：生命只是一个时间的延续，关键在于这段时间内承载的内容！时间内承载的内容！项项 目目 V V-A ECMOA ECMO V V-V ECMOV ECMO 心脏支持心脏支持 直接直接 无无 肺的支持肺的支持 气体交换能力佳气体交换能力佳 氧合血肺灌注氧合血肺灌注 CVPCVP 不准确不准确
8、 准确准确 肺肺A A压压 不准确不准确 准确准确 肺血流肺血流 减少减少 正常正常 高氧血症高氧血症 有可能有可能 全身氧分压较低全身氧分压较低 SvOSvO2 2 准确准确 不准确不准确 SaOSaO2 2 95%95%8095%8095%氧合血液再循环氧合血液再循环 无无 1550%1550%颈动脉损伤颈动脉损伤 颈总动脉结扎颈总动脉结扎(儿童儿童)避免避免 全身栓塞全身栓塞 可能可能 较少较少 机械呼吸机械呼吸 少量少量 中度中度 三、三、ECMO原理原理 ECMO与与CPB的区别的区别 三、三、ECMO原理原理 ECMO与与CPB的区别的区别 三、三、ECMO原理原理 ECMO相相比
9、比CPB的优点：的优点：1.1.胸腔外插管，设备简单，一个胸腔外插管，设备简单，一个封闭系统封闭系统。2.2.维持时间维持时间 。3.3.正常正常体温、血流、红细胞压积体温、血流、红细胞压积。4.4.血细胞破坏血细胞破坏 。5.5.肝素用量少，出血肝素用量少，出血 。6.6.清醒、间断清醒。清醒、间断清醒。(排痰，感染，应激，护理排痰，感染，应激，护理)三、三、ECMO原理原理“时间”的意义“时间”的意义 医学医学角度：角度：1.氧债偿还氧债偿还0.5-1天天 2.心肌恢复心肌恢复3-7天天 3.肺恢复肺恢复5-10天天 4.感染高峰期感染高峰期7-10天天 1肺肺/气道气道/呼吸呼吸 ARD
10、S 肺水肿肺水肿/渗出性病变渗出性病变 肺移植前后肺移植前后 急性肺栓塞急性肺栓塞 哮喘哮喘 气道肿瘤或手术气道肿瘤或手术 邻近组织器官病变邻近组织器官病变 四、四、ECMO适应症适应症 2心脏心脏 心肌炎心肌炎 AMI 低心排低心排 术后心肌顿抑术后心肌顿抑 心脏移植前后心脏移植前后 四、四、ECMO适应症适应症 3急救及其他急救及其他 创伤创伤 中毒中毒 呼吸道烧伤呼吸道烧伤 器官供体器官供体 安慰安慰 其它其它 四、四、ECMO适应症适应症 四、四、ECMO适应症适应症 一、呼吸衰竭：一、呼吸衰竭：急性、潜在可复性、威胁生命的、对传统急性、潜在可复性、威胁生命的、对传统治疗无效的呼吸衰竭
11、治疗无效的呼吸衰竭 四、四、ECMO适应症适应症 一、呼吸衰竭一、呼吸衰竭 ELSO指南（成人）：指南（成人）：1.低氧血症低氧血症：急性严重的心脏或肺衰竭，死亡率50 的患者就应该考虑ECMO支持，尤其当死亡率80时。死亡率50：PaO2/FiO2 90%)and/or Murray评分 2-3。死亡率80：PaO2/FiO2 90%)and Murray评分 3-4。2.高碳酸血症高碳酸血症：PaCO2 80(Pplat 30 cm HO)。3.严重的漏气综合征严重的漏气综合征。四、四、ECMO适应症适应症 CESARCESAR的进入和排除标准的进入和排除标准 进入标准进入标准 排除标准排
12、除标准 成人病人（年龄成人病人（年龄18186565岁）岁）严重、但潜在可恢复的呼吸衰竭严重、但潜在可恢复的呼吸衰竭 MurrayMurray评分评分3.03.0 失代偿高碳酸血症，失代偿高碳酸血症，pHpH7.27.2 高压（平台压高压（平台压3030）高氧（）高氧（FiO2FiO28080）机械通气超过）机械通气超过7 7天天 2424小时内发生的严重外伤，颅内出血小时内发生的严重外伤，颅内出血和其它限制肝素化的禁忌征（可以控和其它限制肝素化的禁忌征（可以控制的外伤后或手术后出血不是绝对禁制的外伤后或手术后出血不是绝对禁忌征）忌征）病人处于濒死和有任何不需积极治疗病人处于濒死和有任何不需积
13、极治疗的禁忌征的禁忌征 2.呼吸衰竭严重性 一、呼吸衰竭一、呼吸衰竭 ELSO指南（成人）：指南（成人）：四、四、ECMO适应症适应症 二、心功能衰竭二、心功能衰竭 1.组织灌注不足组织灌注不足：表现为低血压和低心输出量（足够血容量）。2.休克仍然存在：休克仍然存在：虽经过容量管理、正性肌力药物和血管收缩剂、主动脉内球囊反搏等治疗。3.典型的病因典型的病因：急性心肌梗死，心肌炎，围产期心肌病，失代偿期慢性心功能衰竭，心脏术后休克。4.感染性休克：感染性休克：也可以考虑ECMO治疗。1、心脏指数：、心脏指数：-5mmoL 3 hrs 3、MAP：新生儿：新生儿 40mmHg；婴幼儿；婴幼儿 50
14、mmHg；成人；成人 60mmHg 4、少尿：、少尿：7天（相对禁忌）天（相对禁忌）四、四、ECMO禁忌症禁忌症 五、五、ECMO并发症：原则并发症：原则 并发症可能多半难以避免，只有轻重程度差异并发症可能多半难以避免，只有轻重程度差异 并发症重于预防和早期处理，避免由次要矛盾并发症重于预防和早期处理，避免由次要矛盾变为主要矛盾变为主要矛盾 五、五、ECMO并发症：分类并发症：分类 机械性：设备、耗材机械性：设备、耗材相关并发症相关并发症 泵 氧合器 空气栓塞 患者相关并发症患者相关并发症 血栓 出血 凝血障碍 肾功能不全 溶血 感染 五、五、ECMO并发症：注意点并发症：注意点 患者生命本处
15、于垂危，患者生命本处于垂危，ECMO支持下监护仪上的数据是“人造”的支持下监护仪上的数据是“人造”的 患者生命本处于垂危，不要雪上加霜患者生命本处于垂危，不要雪上加霜 患者凝血功能“障碍”、严重缺血缺氧患者凝血功能“障碍”、严重缺血缺氧/再灌注过程是造成大多数并发症的再灌注过程是造成大多数并发症的根本原因根本原因 缩短缩短ECMO时间，是防治时间，是防治ECMO并发症的最好方法并发症的最好方法 并发症难以避免，但我们的工作是预防和控制并发症难以避免，但我们的工作是预防和控制，权衡利弊，权衡利弊 插管处血栓形成插管处血栓形成 插管处血栓形成插管处血栓形成 插管内血栓形成插管内血栓形成 肢肢 体体
16、 缺缺 血血 肢肢 体体 缺缺 血血 插插 管管 崩崩 脱脱 精诚合作，创造奇迹！精诚合作，创造奇迹！谢谢！谢谢！ECMO前检查项目前检查项目 电源电源 氧气管道通畅氧气管道通畅 氧合器漏水实验氧合器漏水实验 离心泵运转离心泵运转 氧气管道方向氧气管道方向 水管连接水管连接 离心泵流量校正离心泵流量校正 气体平衡气体平衡 氧合器排气孔开放氧合器排气孔开放 摇把准备摇把准备 水箱运转水箱运转 管道安装排气管道安装排气 台上物品准备台上物品准备 ACT130秒秒 转前核对管道转前核对管道 负责医师签名负责医师签名 六、六、ECMO管理、监测、护理管理、监测、护理 灌注阻力的影响因素灌注阻力的影响因素 灌注阻力灌注阻力=Viscosity x Length Diameter4 插管的直径比插管的长度更为重要插管的直径比插管的长度更为重要 公式的直径指的是插管的内径，而非外径公式的直径指的是插管的内径，而非外径 插管的商品型号是指插管的商品型号是指外径外径(Fr size=circumference in mm)选择插管时必须考虑插管壁的厚度选择插管时必须考虑插管壁的厚度 插管选择插管选择 W
