1、有 关 真 菌 感 染 的 问 题 蚌埠市第三人民医院蚌埠市第三人民医院 孙向东孙向东 侵袭性真菌感染侵袭性真菌感染IFIinvasive fungal infection 侵袭性真菌病侵袭性真菌病IFD invasive fungal diseases 侵袭性：指真菌直接侵犯侵袭性：指真菌直接侵犯非寄生、过敏和非寄生、过敏和 毒素中毒毒素中毒深部组织致组织病理损害深部组织致组织病理损害 病：临床疾病病：临床疾病临床特征临床特征临床表现临床表现 2002 2022 侵袭性真菌病定义的要点侵袭性真菌病定义的要点 肺真菌病肺真菌病pulmonary mycosis 真菌引起的真菌引起的肺部疾病肺部
2、疾病 肺肺和和支支 气管真气管真 菌性菌性炎症炎症 肺肺和和支气管支气管 真菌引起真菌引起 相关病变相关病变 比肺真菌感染定义更严格比肺真菌感染定义更严格 真菌性真菌性 肺炎肺炎或或 支气管炎支气管炎 以炎症为以炎症为主主 侵袭性肺真菌病侵袭性肺真菌病invasive pulmonary mycosis,IPM：指真菌直接侵：指真菌直接侵犯肺或支气管引犯肺或支气管引起的急、慢性感起的急、慢性感染性病理损害的染性病理损害的临床疾病。非寄临床疾病。非寄生、过敏和毒性生、过敏和毒性反响反响 ABPA 肉芽肿等肉芽肿等 侵袭性肺真菌病的定义侵袭性肺真菌病的定义 中华结核和呼吸杂中华结核和呼吸杂志志 2
3、022年年11月月 感染的本质 机体机体 病原体病原体 损伤的程度取决于机体反响损伤的程度取决于机体反响sepsis)感染是病原体对机体的侵入且造成对感染是病原体对机体的侵入且造成对 机体的损伤机体的损伤 感染本质感染本质-平衡的打破平衡的打破 机机 体体 病原体病原体 机体 因 素 老年老年生理性衰老生理性衰老 根底疾病根底疾病病理性衰老病理性衰老 疲劳疲劳降低免疫功能降低免疫功能 机体生理屏障的完整性遭到破坏机体生理屏障的完整性遭到破坏 影响机体内环境平衡紊乱的各种因素影响机体内环境平衡紊乱的各种因素 病原体因素 病原体数量的异常增多病原体数量的异常增多 病原体质量的变异：出现新的病原体病
4、原体质量的变异：出现新的病原体 或者产生耐药性或者产生耐药性 抗感染哲学思想 机机 体体 微生物微生物 抗菌药物抗菌药物 维护平衡维护平衡 ICUICU与真菌感染与真菌感染-whywhy 是是感染感染高发的单位高发的单位 是是危重病危重病人人集中的单位集中的单位 危重病人多危重病人多 有创操作多有创操作多气管插管、静脉置管、鼻气管插管、静脉置管、鼻胃管、导尿管胃管、导尿管,使患者的解剖生理屏障使患者的解剖生理屏障完整性遭受破坏完整性遭受破坏 过度医疗？过度医疗？ICUICU与真菌感染与真菌感染-whywhy 国内外侵袭性真菌感染的流行病学 全球血行感染念珠菌流行病学统计分析全球血行感染念珠菌流
5、行病学统计分析 46的念珠菌血症由非白念珠菌引起的念珠菌血症由非白念珠菌引起 光滑念株菌 16%白色念珠菌 54%近平滑念株菌 15%热带念株菌 8%克鲁斯念珠菌 2%其他念珠菌 5%侵袭性曲霉病死亡率高达50%-90%50个研究机构个研究机构1941例侵袭性曲霉病患者的统计死亡率例侵袭性曲霉病患者的统计死亡率 基础疾病基础疾病 感染部位感染部位 死亡率死亡率(%)58%(1118/1941)87%(247/285)49%(142/288)60%(97/161)88%(74/84)总计总计 骨髓移植骨髓移植 白血病白血病/淋巴瘤淋巴瘤 肺肺/弥散性弥散性 CNS/播散性播散性 90 70 50
6、 30 20 0 10 40 60 80 1979-2000年美国败血症患者 病原体变迁的流行病学分析 革兰阴性细菌 革兰阳性细菌 真菌 No.of Cases of Sepsis 5.000 10.000 15.000 25.000 75.000 150.000 225.000 0 1979 1981 1983 1985 1987 1989 1991 1993 1995 1997 1999 2001 300%19951995-19981998年美国院内年美国院内 血行感染统计学分析血行感染统计学分析-1 1 念珠菌属位居院内血流感染别离菌株数的第4位 百分比百分比(%)31.9 15.7 1
7、1.1 7.6 5.7 5.4 4.5 4.4 1.4 1.4 1923 3908 19951995-19981998年美国院内年美国院内 血行感染统计学分析血行感染统计学分析-2 2 念珠菌属感染位居院内血流感染死亡率的第念珠菌属感染位居院内血流感染死亡率的第1 1位位 侵袭性曲霉病死亡率高达50%-90%50个研究机构个研究机构1941例侵袭性曲霉病患者的统计死亡率例侵袭性曲霉病患者的统计死亡率 基础疾病基础疾病 感染部位感染部位 死亡率死亡率(%)58%(1118/1941)87%(247/285)49%(142/288)60%(97/161)88%(74/84)总计总计 骨髓移植骨髓移
8、植 白血病白血病/淋巴瘤淋巴瘤 肺肺/弥散性弥散性 CNS/播散性播散性 90 70 50 30 20 0 10 40 60 80 61%61%16%16%13%13%2%2%2%2%2%2%1%1%1%1%1%1%0%0%0%0%0%0%0%0%0%0%0%0%0%0%0%0%白念株菌白念株菌热带念热带念光滑念光滑念克柔念克柔念烟曲霉烟曲霉近平滑近平滑葡萄牙葡萄牙黄曲霉黄曲霉新型新型青霉青霉土曲霉土曲霉季也蒙季也蒙念珠菌属念珠菌属无名无名镰刀镰刀头状地霉头状地霉酿酒酵母酿酒酵母监测：948株真菌的构成比 61%61%16%16%13%13%2%2%2%2%2%2%1%1%1%1%1%1%0%
9、0%0%0%0%0%0%0%0%0%0%0%0%0%0%0%白念株菌白念株菌热带念热带念光滑念光滑念克柔念克柔念烟曲霉烟曲霉近平滑近平滑葡萄牙葡萄牙黄曲霉黄曲霉新型新型青霉青霉土曲霉土曲霉季也蒙季也蒙念珠菌属念珠菌属无名无名镰刀镰刀头状地霉头状地霉酿酒酵母酿酒酵母20032022年我院年我院ICU 临床别离念珠菌分布临床别离念珠菌分布 0 0101020203030404050506060白念白念光滑光滑热带热带近平滑近平滑克柔克柔其他其他1997-2001年35个国家酵母菌的排序 ICUICU：1.白念株菌白念株菌 2.光滑念珠菌光滑念珠菌 3.热带念珠菌热带念珠菌 4.近平滑念珠菌近平滑念
10、珠菌 5.克柔念珠菌克柔念珠菌 血液血液：1.白念珠菌白念珠菌 2.近平滑念珠菌近平滑念珠菌 3.热带念珠菌热带念珠菌 4.光滑念珠菌光滑念珠菌 5.季也蒙念珠菌季也蒙念珠菌 Kevin CH，et al.1997-2001年全球监测结果 ICUICU真菌感染现状真菌感染现状小结小结 真菌感染病死率真菌感染病死率50%50%念珠菌为念珠菌为ICUICU真菌感染的首位，占真菌感染的首位，占78%78%白色念珠菌是最常见的病原菌白色念珠菌是最常见的病原菌占占40%40%-60%60%，非白念呈上升趋势非白念呈上升趋势 曲菌比例上升曲菌比例上升,占所有占所有IFIIFI的的5.9%5.9%12%12
11、%耐药菌株呈上升趋势耐药菌株呈上升趋势 混合感染发生率高混合感染发生率高 ICUICU抗真菌感染抗真菌感染-Difficulty 临床表现临床表现多样性多样性 真菌感染真菌感染隐匿性隐匿性 实验诊断实验诊断困难性困难性 药物治疗药物治疗长期性长期性 临床表现多样性 发热8080%白细胞升高5050%一般一般不立即出现出现危重病情或感染性休克或感染性休克 血培养阳性确立诊断 血培养阴性也可能发生真菌感染也可能发生真菌感染 实验诊断困难性 确诊依赖于临床观察和实验室检查确诊依赖于临床观察和实验室检查 实验室包括体液实验室包括体液痰、血、尿痰、血、尿和组织和组织培养培养 血培养受多种因素影响，阳性率
12、低血培养受多种因素影响，阳性率低 侵入性的组织活检虽具有很高的诊断价侵入性的组织活检虽具有很高的诊断价值，但在状况很差的病人很难实施值，但在状况很差的病人很难实施 体外敏感试验与临床治疗相关性不确定体外敏感试验与临床治疗相关性不确定 诊诊 断断 尸检发现尸检发现50%50%播散性念珠菌病播散性念珠菌病生前血培养阴性，生前血培养阴性，生前诊生前诊断断5.9%5.9%。30%30%生前未接受抗生前未接受抗真菌治疗。真菌治疗。深部真菌感染的深部真菌感染的诊断困难，极易诊断困难，极易 误诊误诊 微生物学家微生物学家 临床医师临床医师 实验室与临床加强联系 图中央是青霉菌，周围是致病细菌。距青霉素图中央
13、是青霉菌，周围是致病细菌。距青霉素最远最远的细菌个的细菌个大、色浓，活力十足；距青霉菌大、色浓，活力十足；距青霉菌较近较近的细菌个较小、色较浅，的细菌个较小、色较浅，活力较差；而最活力较差；而最接近接近青霉菌的细菌个最小、色发白，显然已青霉菌的细菌个最小、色发白，显然已经死亡经死亡 青霉菌青霉素的来源青霉菌青霉素的来源 真菌感染真菌感染种类种类 真菌分类 酵母菌 双相真菌 霉菌 皮肤癣菌 隐球菌隐球菌 毛孢子菌毛孢子菌 念珠菌念珠菌 组织胞浆菌组织胞浆菌 芽生菌芽生菌 孢子丝菌孢子丝菌 球孢子菌球孢子菌 镰刀菌镰刀菌 结合菌结合菌 曲霉曲霉 发癣菌发癣菌 小孢子菌小孢子菌 表皮癣菌表皮癣菌 白
14、念珠菌白念珠菌 热带念珠菌热带念珠菌 平滑念珠菌平滑念珠菌 近平滑念珠菌近平滑念珠菌 克柔念珠菌克柔念珠菌 黄曲霉黄曲霉 烟曲霉烟曲霉 黑曲霉黑曲霉 构槽曲霉构槽曲霉 土曲霉土曲霉 真菌 真菌按培养形态分类真菌按培养形态分类 霉菌霉菌(mold)组织、培养基中均呈菌丝型生长，又称丝状真组织、培养基中均呈菌丝型生长，又称丝状真菌菌 如曲霉属、毛霉属如曲霉属、毛霉属 酵母菌酵母菌(yeast)和酵母样菌和酵母样菌以芽殖为主，多数为单细胞的一以芽殖为主，多数为单细胞的一类真菌。在组织和培养基内均为芽生孢子，一般无菌丝类真菌。在组织和培养基内均为芽生孢子，一般无菌丝 如酵母属、念珠菌如酵母属、念珠菌假
15、丝酵母假丝酵母属、隐球菌属、球拟酵母属属、隐球菌属、球拟酵母属 双相型真菌双相型真菌(dimorphic fungus)同一真菌在不同环境条件同一真菌在不同环境条件下，生长成酵母状或菌丝体状两种形态，这种形态可随条件改下，生长成酵母状或菌丝体状两种形态，这种形态可随条件改变而相互变更。大多数病原性真菌变而相互变更。大多数病原性真菌 如组织胞浆菌、球孢子菌、副球孢子菌、皮炎芽生菌等如组织胞浆菌、球孢子菌、副球孢子菌、皮炎芽生菌等 常见深部真菌感染的病原体常见深部真菌感染的病原体 酵母酵母样样菌菌 霉菌霉菌丝状菌丝状菌 致病性念珠菌 念珠菌是最常见的一类条念珠菌是最常见的一类条件致病菌，常见的致病
16、性件致病菌，常见的致病性念珠菌念珠菌假丝酵母菌假丝酵母菌有：有：白念珠菌、热带念珠菌、白念珠菌、热带念珠菌、近平滑念珠菌、光滑念珠近平滑念珠菌、光滑念珠菌、克柔念珠菌、季也蒙菌、克柔念珠菌、季也蒙念珠菌和葡萄牙念珠菌。念珠菌和葡萄牙念珠菌。外周血涂片白色念珠菌外周血涂片白色念珠菌 致病性曲霉菌 霉菌广泛存在于枯叶、霉菌广泛存在于枯叶、谷物、干草、建筑灰谷物、干草、建筑灰尘等周围环境中尘等周围环境中 多由吸入鼻窦及肺部多由吸入鼻窦及肺部感染感染 烟曲霉是曲霉感染最烟曲霉是曲霉感染最常见的病原体常见的病原体 高死亡率高死亡率 致病性隐球菌 隐球菌属中新生隐球菌是最常见的致病隐球菌属中新生隐球菌是最常见的致病菌菌 培养产生奶油色酵母样菌落，显微镜下培养产生奶油色酵母样菌落，显微镜下可见到球形或椭圆形酵母细胞，直径可见到球形或椭圆形酵母细胞，直径2 25 5 m m 隐球菌病好发于艾滋病隐球菌病好发于艾滋病AIDSAIDS、糖尿、糖尿病、晚期肿瘤、系统性红斑狼疮病、晚期肿瘤、系统性红斑狼疮SLESLE、器官移植等患者器官移植等患者 双相真菌双相真菌 双相真菌是指在人体和双相真菌是指在人体和37
