1、肌肉骨骼康复学 主编：武继祥 副主编：张长杰 岳寿伟 虞乐华 第四章第四章 下肢骨折的康复下肢骨折的康复 学习要点学习要点 掌握下肢各部位掌握下肢各部位(髋髋、股骨干股骨干、膝膝、胫腓骨胫腓骨、踝踝、足足)骨折的康复评定骨折的康复评定。掌握下肢各部位掌握下肢各部位(髋髋、股骨干股骨干、膝膝、胫腓骨胫腓骨、踝踝、足足)骨折的康复治疗方法骨折的康复治疗方法。孰悉下肢各部位孰悉下肢各部位(髋髋、股骨干股骨干、膝膝、胫腓骨胫腓骨、踝踝、足足)骨折的定义骨折的定义、临床流行临床流行、病学病学、常常见原因见原因。孰悉下肢各部位孰悉下肢各部位(髋髋、股骨干股骨干、膝膝、胫腓骨胫腓骨、踝踝、足足)骨折的临床特
2、点骨折的临床特点。第一节第一节 髋部骨折与脱位髋部骨折与脱位 一、概一、概 述述 包括髋关节部位的骨折与脱位。包括髋关节部位的骨折与脱位。股骨颈骨折比较常见。股骨颈骨折比较常见。与身体其他部位骨折相比，股骨颈骨折可与身体其他部位骨折相比，股骨颈骨折可能引起股骨头慢性缺血，最终导致缺血性能引起股骨头慢性缺血，最终导致缺血性坏死、塌陷。坏死、塌陷。患者年龄多数偏大且存有慢性病。患者年龄多数偏大且存有慢性病。股骨颈部位承受较大的剪力和扭转应力。股骨颈部位承受较大的剪力和扭转应力。老年人髋部骨折的外伤暴力常较轻。老年人髋部骨折的外伤暴力常较轻。年轻人的髋部骨折常因严重暴力引起并常年轻人的髋部骨折常因严
3、重暴力引起并常有合并伤。有合并伤。二、临床特点二、临床特点 (一一)临床表现及诊断临床表现及诊断 伤后髋部疼痛伤后髋部疼痛 不能站立不能站立 肢体活动困难肢体活动困难 患肢呈内收、外旋患肢呈内收、外旋 短缩畸形短缩畸形 伴有腹股沟中点处压痛伴有腹股沟中点处压痛 下肢纵向叩击痛下肢纵向叩击痛 线片线片 CTCT检查及图像三维重建检查及图像三维重建 (二二)临床处理临床处理 股骨颈骨折股骨颈骨折 股骨颈骨折中大部分为错位型，复位和内股骨颈骨折中大部分为错位型，复位和内固定是治疗错位型股骨颈骨折的基本原则。固定是治疗错位型股骨颈骨折的基本原则。复位通常采用复位通常采用McElVenny法法,多数骨折
4、皆可多数骨折皆可达到满意的复位，可以作为首选。达到满意的复位，可以作为首选。闭合复位失败或需要同时植骨者采用切闭合复位失败或需要同时植骨者采用切开复位。开复位。内固定方法多用空心加压螺纹钉内固定内固定方法多用空心加压螺纹钉内固定和多针和多针(或钉或钉)内固定。内固定。无错位骨折采用卧床休息辅以患肢牵引。无错位骨折采用卧床休息辅以患肢牵引。2.2.股骨转子间骨折股骨转子间骨折 多用多用RichardsRichards压缩螺丝钉内固定和髓内压缩螺丝钉内固定和髓内固定。固定。重建钉。重建钉。GammaGamma钉。钉。3.3.股骨大转子、小转子骨折股骨大转子、小转子骨折 4.4.股骨转子下骨折股骨转
5、子下骨折 转子下骨折一般指小转子下缘以下转子下骨折一般指小转子下缘以下5cm5cm 范围内的骨折。范围内的骨折。通常可选用钉通常可选用钉-板或髓内固定。板或髓内固定。髓内固定形式有各种类型的交锁髓内针。髓内固定形式有各种类型的交锁髓内针。5.5.髋关节脱位髋关节脱位 髋关节脱位一般可分为三种类型：后脱髋关节脱位一般可分为三种类型：后脱位、前脱位及中心脱位。位、前脱位及中心脱位。后脱位是髋关节脱位中最常见的类型。后脱位是髋关节脱位中最常见的类型。单纯脱位以急症闭合复位为原则。单纯脱位以急症闭合复位为原则。合并有骨折时手术切开复位和内固定。合并有骨折时手术切开复位和内固定。三、康复评定三、康复评定
6、 1.1.骨折对位对线骨折对位对线，骨痂形成情况骨痂形成情况，有无延有无延迟愈合或不愈合迟愈合或不愈合，有无假关节有无假关节，畸形愈畸形愈合合，有无感染有无感染，血管神经损伤血管神经损伤，骨化性骨化性肌炎肌炎 2.2.关节活动度关节活动度 3.3.肌力肌力 4 4肢体长度及周径肢体长度及周径 5 5感觉功能感觉功能 6 6ADLADL能力能力 四、康复治疗四、康复治疗 (一一)康复治疗的目标康复治疗的目标 1.1.屈髋屈髋9090，外展，外展3030 2.2.肌力达肌力达4 4+级级 3.3.稳定的无辅助下步行稳定的无辅助下步行202030 min30 min 4.4.上上2 23 3层楼梯层
7、楼梯 (二二)术前训练术前训练 1.1.病人入院后首先向他们宣传功能锻炼的病人入院后首先向他们宣传功能锻炼的 意义，使其充分认识功能锻炼的重要性，意义，使其充分认识功能锻炼的重要性，消除思想顾虑，主动进行锻炼。消除思想顾虑，主动进行锻炼。2.2.进行患肢牵引的同时教患者做卧位保健进行患肢牵引的同时教患者做卧位保健 操，尽量活动健康肢体。操，尽量活动健康肢体。3.3.指导患者做患肢股四头肌的等长收缩锻炼指导患者做患肢股四头肌的等长收缩锻炼 配合双上肢及健侧下肢的屈伸活动配合双上肢及健侧下肢的屈伸活动 双上肢可利用床上吊环进行引体向上双上肢可利用床上吊环进行引体向上 运动运动 4.4.体位指导，告
8、诉病人患肢置于外展体位指导，告诉病人患肢置于外展1010 1515中立位，使踝关节保持在中立位，使踝关节保持在9090背伸位，注意保护足跟部。背伸位，注意保护足跟部。5.5.非手术治疗一般需持续牵引非手术治疗一般需持续牵引8 8周或周或8 8周以周以 上，手术治疗术前通常也需牵引上，手术治疗术前通常也需牵引1 12 2周。周。(三三)术后康复程序术后康复程序 1.1.股骨颈骨折股骨颈骨折 (1)(1)若是牵引病人若是牵引病人 利用床上吊环，屈曲健膝关节，用健利用床上吊环，屈曲健膝关节，用健 足蹬床，保持患肢在牵引下抬高臀部足蹬床，保持患肢在牵引下抬高臀部 运动。运动。利用床上吊环抬高上身及扩胸
9、运动。利用床上吊环抬高上身及扩胸运动。(2)(2)内固定术后患肢穿丁字型矫形鞋，以防止内固定术后患肢穿丁字型矫形鞋，以防止 患肢旋转患肢旋转 长型沙袋固定于患侧下肢两侧长型沙袋固定于患侧下肢两侧 可用外展夹板或者枕头放在两腿之间可用外展夹板或者枕头放在两腿之间 如果伤口周围水肿严重可行髋周冷敷如果伤口周围水肿严重可行髋周冷敷 (3)(3)术后第术后第1 1天开始进行肺部深呼吸和咳嗽练习天开始进行肺部深呼吸和咳嗽练习 患肢股四头肌等长收缩练习患肢股四头肌等长收缩练习 足趾伸、屈及踝关节跖屈、背伸运动足趾伸、屈及踝关节跖屈、背伸运动 健侧下肢和双上肢各关节的主动活动及健侧下肢和双上肢各关节的主动活
10、动及 抗阻运动抗阻运动(4)(4)术后第术后第2 2天，重复第天，重复第1 1天内容。鼓励患者天内容。鼓励患者 患肢足、踝、膝关节主动运动。患肢足、踝、膝关节主动运动。可用可用CPMCPM做髋、膝关节的被动功能锻炼做髋、膝关节的被动功能锻炼 进行抬高臀部运动、扩胸运动进行抬高臀部运动、扩胸运动 开始定时给患者行按摩开始定时给患者行按摩 (5)(5)术后第术后第3 35 5天天:继续第继续第2 2天动作。天动作。仰卧位主动屈、伸髋膝仰卧位主动屈、伸髋膝 0 03030膝关节等张伸直练习膝关节等张伸直练习 忌屈髋忌屈髋9090 继续桥式运动继续桥式运动 悬吊髋外展位髋内收肌及外展肌的等长悬吊髋外展
11、位髋内收肌及外展肌的等长收缩收缩 坐位水平移动坐位水平移动:向患侧移动时先患肢外展，向患侧移动时先患肢外展，再手及健足支撑移动臀部向患侧再手及健足支撑移动臀部向患侧 (6)(6)术后第术后第6 67 7天天 外展训练，由被动外展训练，由被动-助力助力-完全主动完全主动 屈髋、屈膝训练，注意身体直立，屈髋屈髋、屈膝训练，注意身体直立，屈髋 9090，不可内旋，不可内旋 髋后伸训练，注意身体直立，不可内旋，髋后伸训练，注意身体直立，不可内旋，末端保持末端保持10s10s(7)(7)术后第术后第2 2周：助行器步行训练周：助行器步行训练:鼓励患者鼓励患者 使用助行器，不负重行走，宜采用渐进使用助行器
12、，不负重行走，宜采用渐进 式，早期不易久站，下肢使用弹力绷带式，早期不易久站，下肢使用弹力绷带 包扎。包扎。内固定患者若扶双拐，则采用四点步内固定患者若扶双拐，则采用四点步 训练，可足尖点地步行。训练，可足尖点地步行。情况良好者可单拐三点步训练和上、下情况良好者可单拐三点步训练和上、下楼梯训练楼梯训练 使用穿袜器及拾物器的训练，给予家庭使用穿袜器及拾物器的训练，给予家庭环境改造的建议。环境改造的建议。(8)2(8)2周后改为主动活动为主，活动范围逐渐周后改为主动活动为主，活动范围逐渐 增大，术后增大，术后4 4周时接近正常活动范围周时接近正常活动范围 床上坐起床上坐起 继续增加髋与膝的主动屈伸
13、运动继续增加髋与膝的主动屈伸运动 继续肌力及步行练习继续肌力及步行练习 ADLADL训练训练 辅助具使用辅助具使用 (9)(9)术后术后1 1个月个月 1 1个月后继续训练髋外展个月后继续训练髋外展 做到三不：不充分负重、不盘腿、不做到三不：不充分负重、不盘腿、不 内收腿内收腿 待待X X线摄片显示骨折已愈合，无股骨头线摄片显示骨折已愈合，无股骨头 坏死，方可弃杖行走坏死，方可弃杖行走 3 3个月半年后视骨折愈合情况，从双个月半年后视骨折愈合情况，从双杖而后用单杖作部分负重的步行训练，杖而后用单杖作部分负重的步行训练，至大部分负重行走至大部分负重行走 髋内收内旋和外展外旋髋内收内旋和外展外旋
14、4 4周后开始练习屈髋，进行髋关节周围肌周后开始练习屈髋，进行髋关节周围肌力锻炼、关节活动范围训练、步态训练及力锻炼、关节活动范围训练、步态训练及生活自理能力训练。生活自理能力训练。第第6 6周进行渐进抗阻运动，做双小腿下垂周进行渐进抗阻运动，做双小腿下垂坐姿练习。坐姿练习。(10)3(10)3个月后逐渐负重个月后逐渐负重 内固定术后内固定术后3 3个月逐渐增加下肢内收、外个月逐渐增加下肢内收、外展的主动运动展的主动运动 股四头肌抗阻力练习股四头肌抗阻力练习 恢复膝关节伸屈活动的练习恢复膝关节伸屈活动的练习 增加下蹲站起训练，马步练习增加下蹲站起训练，马步练习 本体感觉和功率自行车的训练本体感
15、觉和功率自行车的训练 (11)(11)心理指导心理指导 把心理康复作为机能康复的枢纽把心理康复作为机能康复的枢纽 以心理康复促进和推动机能康复以心理康复促进和推动机能康复 (12)(12)注意事项注意事项 不要坐低椅、沙发及低的马桶，睡觉时不要坐低椅、沙发及低的马桶，睡觉时 应采用仰卧姿势，患肢外展位，避免侧应采用仰卧姿势，患肢外展位，避免侧 卧，坐位时，不要双腿或双足交叉。卧，坐位时，不要双腿或双足交叉。日常生活中的健康教育：不宜进行激烈日常生活中的健康教育：不宜进行激烈 运动或劳损性高的运动若发现手术后髋运动或劳损性高的运动若发现手术后髋 关节有红肿、疼痛现象，应主动求诊。关节有红肿、疼痛
16、现象，应主动求诊。2.2.髋部其他骨折髋部其他骨折 （1 1）髋部其他骨折的康复方案可参照股）髋部其他骨折的康复方案可参照股 骨颈骨折的康复方案进行骨颈骨折的康复方案进行 （2 2）患肢负重根据内固定的种类、骨折）患肢负重根据内固定的种类、骨折 愈合情况从部分负重至完全负重愈合情况从部分负重至完全负重 （3 3）总的来说，负重时间比股骨颈骨折）总的来说，负重时间比股骨颈骨折 要早要早 第二节第二节 股骨干骨折股骨干骨折 一、概一、概 述述 股骨干是指股骨小转子下股骨干是指股骨小转子下2 25cm5cm到股骨到股骨髁上髁上2 24cm4cm之间的部分。之间的部分。股骨是人体最长最粗的管状骨。股骨是人体最长最粗的管状骨。股骨的强度大，可承受较大的应力。股骨的强度大，可承受较大的应力。二、临床特点二、临床特点 (一一)临床表现与诊断临床表现与诊断 1.1.全身表现全身表现 股骨干骨折多由于严重的外伤引起，出股骨干骨折多由于严重的外伤引起，出 血量较大。血量较大。闭合性骨折估计出血约在闭合性骨折估计出血约在100010001500ml1500ml 开放性骨折更多。开放性骨折更多。2.2.局部表
