1、CRRTCRRT 莱西市人民医院重症医学科莱西市人民医院重症医学科 胡胡 泉泉 清清 2022.11.212022.11.21 血液净化血液净化 腹膜透析：腹膜透析：PDPD 血液透析：血液透析：HDHD 连续肾脏替代治疗：连续肾脏替代治疗：CRRTCRRT 血液灌流：血液灌流：HPHP 血浆置换：血浆置换：TPETPE 血浆滤过吸附：血浆滤过吸附：CPFACPFA 免疫吸附：免疫吸附：ImmunoImmuno-adsorptionadsorption CVVHCVVH-19701970s s 连续性静脉静脉血液滤过连续性静脉静脉血液滤过 CRRTCRRT19901990s s 连续性肾脏替代
2、治疗连续性肾脏替代治疗 CBPCBP20002000 连续性血液净化连续性血液净化 MOSTMOST20032003 多器官功能支持治疗多器官功能支持治疗 发生在发生在ICUICU的的CRRTCRRT 近十年近十年 IHD10 to 20%CRRT80 to 90%CRRTCRRT成为治疗伴有成为治疗伴有AKIAKI的危重患者的的危重患者的主要疗法主要疗法 IHDIHD仅用于治疗单仅用于治疗单纯生命体征稳定的纯生命体征稳定的AKIAKI患者患者 CRRTCRRT常用的治疗模式常用的治疗模式 SCUFSCUF-缓慢连续超滤缓慢连续超滤 Slow Continuous Ultrafiltratio
3、nSlow Continuous Ultrafiltration CVVHCVVH-连续静脉静脉血液滤过连续静脉静脉血液滤过 Continuous VenoContinuous Veno-Venous Hemofiltration Venous Hemofiltration CVVHDCVVHD-连续静脉静脉血液透析连续静脉静脉血液透析 Continuous VenoContinuous Veno-Venous HemoDialysisVenous HemoDialysis CVVHDFCVVHDF-连续静脉静脉血液透析滤过连续静脉静脉血液透析滤过 Continuous VenoContinu
4、ous Veno-Venous HemoDiaFiltrationVenous HemoDiaFiltration CRRTCRRT原理原理 概念 1、正常肾脏功能 结构：肾小球、肾小管 功能：原尿(180L/d)尿(1.5L/d)2、透析-弥散浓度梯度差 3、滤过-对流压力梯度差 血液入口血液入口 血液出口血液出口 透透析析液液入入口口 透析透析液和液和滤液滤液出口出口 横截面横截面 空心纤维膜空心纤维膜 肾小球囊肾小球囊 肾小管肾小管 肾小球肾小球 血球 血脂 免疫球蛋白 免疫复合物 白蛋白 内毒素 细胞因子 炎性介质 化学药物 胆红素 维生素 尿素氮 肌酐 糖 电解质 水 大分子 中分子
5、 小分子 CBP去除物质范围 血液透析 血液滤过 血液灌流 血浆置换 双重滤过 血液吸附 溶质移动溶质移动-从较高浓度区域扩散或从较高浓度区域扩散或移动到较低浓度区域移动到较低浓度区域浓度梯度差浓度梯度差 扩散扩散/弥散作用弥散作用-透析透析(小分子小分子)CVVHD 溶质隨水流移动溶质隨水流移动,“溶剂拖移压力梯度差溶剂拖移压力梯度差 对流作用对流作用-滤过滤过(中分子中分子)滤过滤过-超滤超滤 CVVH 低通量低通量/高通量膜高通量膜 白蛋白白蛋白 Albumin(55,000-60,000)Beta 2 Microglobulin(11,800)Inulin(5,200)Vitamin
6、B12(1,355)Aluminum/Desferoxamine Complex(700)Glucose(180)Uric Acid(168)Creatinine(113)Phosphate(80)Urea(60)Phosphorus(31)Sodium(23)Potassium(35)100,000 50,000 10,000 5,000 1,000 500 100 50 10 5 0 分子量分子量 daltons 道尔敦道尔敦 “小份子小份子”“中份子中份子”“大份子大份子”分分子量子量 Molecular WeightMolecular Weight 实施实施CRRTCRRT时机时机 确
7、实存在过迟才开始治疗而影响最终疗效。确实存在过迟才开始治疗而影响最终疗效。一般的指标：一般的指标：BUNBUN、CrCr浓度升高；高钾浓度升高；高钾,酸中酸中毒；液体过载，组织水肿。毒；液体过载，组织水肿。何时进行何时进行CRRTCRRT并未有达成一致的认识并未有达成一致的认识,但普遍但普遍认为不应等到肾衰才开始治疗。认为不应等到肾衰才开始治疗。SIRSSIRS伴器官功能伴器官功能障碍进展，内稳态难以维持。障碍进展，内稳态难以维持。模式选择与调整模式选择与调整 CVVHCVVH：SIRSSIRS，去除中分子物质，去除中分子物质 CVVHDCVVHD：针对小分子物质：针对小分子物质 CVVDHF
8、CVVDHF：兼顾上述两方面：兼顾上述两方面 SCUFSCUF：去除水分：去除水分 置换液输入方法置换液输入方法 后稀释法：置换液用量少后稀释法：置换液用量少、血液与滤血液与滤过液溶质的浓度根本相同等优点过液溶质的浓度根本相同等优点，当当细胞压积大于细胞压积大于4545时不能采用时不能采用，易发易发生凝血生凝血。前稀释法：滤过液中溶质浓度低于血前稀释法：滤过液中溶质浓度低于血浆浆，但加大超滤量可弥补但加大超滤量可弥补。前稀释法前稀释法肝素用量小肝素用量小，滤器使用时间显著延长滤器使用时间显著延长。CRRTCRRT治疗中的问题治疗中的问题 血流动力学不稳定血流动力学不稳定 滤器凝血与出血滤器凝血
9、与出血 出血与抗凝出血与抗凝 感染与治疗时间感染与治疗时间 有效容量缺乏与水过多有效容量缺乏与水过多 药物治疗与去除药物治疗与去除 发热与低体温发热与低体温 CRRTCRRT中问题的对策中问题的对策(1)(1)血流动力学不稳定血流动力学不稳定 维持灌注压与容量维持灌注压与容量 1.1.血管活性药物血管活性药物 2.2.血浆、代血浆、白蛋白血浆、代血浆、白蛋白 3.3.预冲液回输预冲液回输 4.4.低血流量、低超滤率开始：低血流量、低超滤率开始：80100ml/min80100ml/min；0100ml/h0100ml/h CRRTCRRT中问题的对策中问题的对策(2)(2)滤器凝血征象滤器凝血
10、征象 1.1.滤器下降压滤器下降压 2.2.跨膜压跨膜压()3.3.滤器中空纤维出现暗黑色条纹滤器中空纤维出现暗黑色条纹 4.4.滤器血温降低滤器血温降低 5.5.滤液中出现血性成分，说明滤器破膜滤液中出现血性成分，说明滤器破膜 CRRTCRRT中问题的对策中问题的对策(2)(2)滤器凝血原因滤器凝血原因 病情不允许使用抗凝剂病情不允许使用抗凝剂 抗凝剂使用剂量缺乏抗凝剂使用剂量缺乏 患者处于高凝状态患者处于高凝状态 血流量缺乏血流量缺乏 长时间持续长时间持续CRRTCRRT CRRTCRRT治疗的影响因素治疗的影响因素 CRRTCRRT抗凝抗凝 CRRTCRRT抗凝选择抗凝选择 理想抗凝剂根
11、本特点:用量小用量小，可维持足够的体外滤器和血路开可维持足够的体外滤器和血路开放时间放时间;对血路和滤器的生物相容性无影响对血路和滤器的生物相容性无影响/影响小影响小;作用时间短作用时间短,且抗凝作用局限于血滤器内且抗凝作用局限于血滤器内;检测方法简便易行检测方法简便易行，可床旁进行可床旁进行;有适宜的拮抗剂以对抗过量有适宜的拮抗剂以对抗过量;长期使用无严重不良反响长期使用无严重不良反响;抗凝技术抗凝技术 标准肝素抗凝法(Standard heparin anticoagulation)低分子肝素抗凝法(Low molecular weight heparin anticoagulation)
12、无肝素抗凝法(No anticoagulation)局部枸橼酸盐抗凝法(Regional citrate anticoogulation)直接凝血酶抑制剂(Direct-acting thrombin inhibitor，DTI)前列环素抗凝法(Prostaglandin anticoagulation)标准肝素抗凝法标准肝素抗凝法 (Standard heparin anticoagulation)标准肝素：未分段肝素Unfragnated heparin,UFH 混合物，分子量5-30K，半衰期30min-3小时 阴离子活性基团与AT-III阳离子基团结合，加速抗凝血酶-凝血酶复合体形成，
13、因此产生抗凝效应，可抑制FXa 和FIIa 肝素抗凝是目前常用的抗凝方法肝素抗凝是目前常用的抗凝方法 血浆血浆ATAT-水平降低更容易发生肝素耐药水平降低更容易发生肝素耐药 肝素诱导血小板减少肝素诱导血小板减少/血栓形成综合征血栓形成综合征 Heparin induced Heparin induced thrombocytopenia/thrombosis thrombocytopenia/thrombosis syndrome,HIT/HITTSsyndrome,HIT/HITTS 标准肝素对机体凝血机制的影响标准肝素对机体凝血机制的影响 病因病因：机体产生抗肝素机体产生抗肝素-血小板血小
14、板4 4因子复合物抗体所致因子复合物抗体所致 诊断诊断：使用肝素后使用肝素后5 5-1010天后血小板下降天后血小板下降50%50%以上或者降低以上或者降低 至至1010万以下万以下 HITHIT抗体阳性抗体阳性 停用肝素停用肝素5 5-7 7天后，血小板数可以恢复正常天后，血小板数可以恢复正常 HITHIT治疗治疗 停止使用肝素停止使用肝素 输注血小板输注血小板 抗凝或者促纤溶治疗，预防血栓形成抗凝或者促纤溶治疗，预防血栓形成 发生发生HITHIT之后之后100100天内，再次使用肝素或者天内，再次使用肝素或者低分子肝素可以诱发伴有全身过敏反响的低分子肝素可以诱发伴有全身过敏反响的HITHI
15、T 标准肝素抗凝常用方法标准肝素抗凝常用方法 持续肝素化法持续肝素化法 间歇肝素化法间歇肝素化法 小剂量肝素化小剂量肝素化 局部肝素化法局部肝素化法 无肝素化方法无肝素化方法 持续给药持续给药 首次剂量：静脉推注肝素首次剂量：静脉推注肝素40u/kg40u/kg 维持剂量：通过维持剂量：通过CRRTCRRT机给予机给予1010-20u/kg/h20u/kg/h 监测指标：监测指标：ACT 150ACT 150-200200秒秒 停药时间：停药时间：CRRTCRRT结束前结束前3030-60min60min停止停止 标准肝素抗凝常用方法标准肝素抗凝常用方法 间歇给药间歇给药 首次剂量：静脉推注肝
16、素首次剂量：静脉推注肝素5050-75u/kg75u/kg 维持剂量：维持剂量：1 1-2 2小时后，小时后，ACTACT延长至延长至1 1。5 5倍时，倍时，静脉注入静脉注入10001000-20002000单位。之后根据单位。之后根据ACTACT追加追加500500-1500u/30min1500u/30min 较少使用，并发症多较少使用，并发症多 标准肝素抗凝常用方法标准肝素抗凝常用方法 肝素剂量调整肝素剂量调整 根据肝素血药浓度调节，复杂不使用根据肝素血药浓度调节，复杂不使用 经验用药：经验用药：首次给药首次给药40单位单位/kg。根据。根据ACT/APTT结果进结果进 行调整，根行调整，根底值的底值的1.5-2倍倍 ACT:150-200 APTT:60-90 标准肝素抗凝常用方法标准肝素抗凝常用方法 小剂量肝素法小剂量肝素法 适用于出血倾向患者适用于出血倾向患者 剂量：剂量：750单位静脉推注单位静脉推注 目标：调整剂量使结果延长至根底值目标：调整剂量使结果延长至根底值140%维持：维持：600单位追加单位追加 标准肝素抗凝常用方法标准肝素抗凝常用方法 首次剂量：2000单
