1、外科病人的体液和酸碱平衡失调外科病人的体液和酸碱平衡失调 山东大学附属济南市中心医院山东大学附属济南市中心医院 黄国宝黄国宝 第一节第一节 概概 述述 机体正常代谢和各器官功能正常进行机体正常代谢和各器官功能正常进行 有赖于有赖于 正常体液容量正常体液容量 正常渗透压（血浆正常渗透压（血浆 290290-310mmol/L310mmol/L）正常电解质含量正常电解质含量 概概 述述 一、体液的构成一、体液的构成 体液的主要成分是水和电解质体液的主要成分是水和电解质 体液分为细胞内液和细胞外液体液分为细胞内液和细胞外液 成年的体液量：（随性别、年龄和肥瘦而异）成年的体液量：（随性别、年龄和肥瘦而
2、异）性别：男性约占体重的性别：男性约占体重的6060 女性约占体重的女性约占体重的50%50%两者均有两者均有15%15%变化变化 年龄年龄-百分比百分比男性降至男性降至5454 女性降至女性降至4646 小儿的体液量所占体重的比例较高小儿的体液量所占体重的比例较高 新生儿（新生儿（8080）；）；1414岁后和成人相仿岁后和成人相仿 概概 述述 概概 述述 细胞外液（男女均为体重细胞外液（男女均为体重20%20%）功能性细胞外液：功能性细胞外液：迅速地和血管内液体或细胞内液进行交换迅速地和血管内液体或细胞内液进行交换 在维持体液平衡上有着很大的作用在维持体液平衡上有着很大的作用 无功能性细胞
3、外液：无功能性细胞外液：占组织间液的占组织间液的1010 缓慢地交换和取得平衡的能力缓慢地交换和取得平衡的能力 有各自的生理功能，维持体液平衡作用小有各自的生理功能，维持体液平衡作用小 结缔组织水和所谓经细胞水如脑脊液、关节液结缔组织水和所谓经细胞水如脑脊液、关节液 经细胞水变化可引起不同类型的体液平衡失调经细胞水变化可引起不同类型的体液平衡失调 （最常见是胃肠液的大量丢失）（最常见是胃肠液的大量丢失）概概 述述 细胞外液和细胞内液的渗透压相等，细胞外液和细胞内液的渗透压相等，一般为一般为290290310mmol/L310mmol/L 细胞内外液的离子分布细胞内外液的离子分布 主要阳离子主要
4、阳离子 主要阴离子主要阴离子 细胞外液细胞外液 Na+Cl-、HCO3-、蛋白质、蛋白质 细胞内液细胞内液 K+、Mg2+HPO42-、蛋白质、蛋白质 概概 述述 体液平衡及渗透压的调节体液平衡及渗透压的调节 机体主要通过神经机体主要通过神经-内分泌系统，作用于肾，内分泌系统，作用于肾，来维持体液的平衡，保持内环境稳定。来维持体液的平衡，保持内环境稳定。1 1、下丘脑、下丘脑-垂体后叶垂体后叶-抗利尿激素系统，恢抗利尿激素系统，恢 复和维持体液的正常渗透压。复和维持体液的正常渗透压。2 2、肾素、肾素-醛固酮系统，恢复和维持血容量。醛固酮系统，恢复和维持血容量。血容量锐减时，机体将以牺牲体液渗
5、透血容量锐减时，机体将以牺牲体液渗透 压的维持为代价，优先保持和恢复血容压的维持为代价，优先保持和恢复血容 量，保证重要器官的灌流，维持生命。量，保证重要器官的灌流，维持生命。概概 述述 体内水分丧失体内水分丧失 细胞外液渗透压细胞外液渗透压 刺激下丘脑刺激下丘脑-垂体后叶垂体后叶-抗利尿激素抗利尿激素 口渴、增加饮水口渴、增加饮水 促使抗利尿激素分泌促使抗利尿激素分泌 远曲肾小管和集合管上皮细胞远曲肾小管和集合管上皮细胞 加强水分的再吸收加强水分的再吸收 尿量尿量 ，保留水分，细胞外液渗透压降低，保留水分，细胞外液渗透压降低 概概 述述 细胞外液减少（特别是血容量减少）细胞外液减少（特别是血
6、容量减少）血管内压力血管内压力 BP和肾小球滤过率和肾小球滤过率 全身全身BP 压力感受器压力感受器 远曲小管的远曲小管的Na量量 交感神经兴奋交感神经兴奋 刺激肾小球旁细胞增加肾素的分泌刺激肾小球旁细胞增加肾素的分泌 催化血管紧张素原转变为血管紧张素催化血管紧张素原转变为血管紧张素 醛固酮的分泌，促使远曲肾小管对醛固酮的分泌，促使远曲肾小管对Na的再吸收的再吸收 和和K、H的排泌，的排泌，CI和水再吸收增多和水再吸收增多 细胞外液量增加（循环血量回升和血压逐渐回升）细胞外液量增加（循环血量回升和血压逐渐回升）概概 述述 酸碱平衡的维持（酸碱平衡的维持（A A）正常人的体液保持一定的正常人的体
7、液保持一定的H H浓度即浓度即pHpH值，值，以维持正常的生理和代谢功能以维持正常的生理和代谢功能 动脉血浆的动脉血浆的pHpH值：值：7.40 7.40 0.050.05 代谢中既产酸也产碱，故体液中代谢中既产酸也产碱，故体液中H H浓度浓度 体液的缓冲系统，主要通过肺的呼吸和肾的体液的缓冲系统，主要通过肺的呼吸和肾的 排泄调节的作用，使血液内排泄调节的作用，使血液内H H浓度仅在小范浓度仅在小范 围内变动，保持血液正常的围内变动，保持血液正常的pHpH值值 概概 述述 酸碱平衡的维持（酸碱平衡的维持（B B）血液的缓冲系统血液的缓冲系统 血液中的血液中的HCOHCO3 3-和和H H2 2
8、COCO3 3是最重要的一对缓冲物质是最重要的一对缓冲物质 血浆碳酸浓度是由以物理状态溶解的血浆碳酸浓度是由以物理状态溶解的COCO2 2及与水生及与水生成碳酸的量所决定成碳酸的量所决定 体液中体液中COCO2 2主要是以物理溶解状态存在，主要是以物理溶解状态存在，H H2 2COCO3 3量很量很微小，可略而不计。故微小，可略而不计。故H H2 2COCO3 3可改用二氧化碳分压可改用二氧化碳分压（PCOPCO2 2）及其溶解系数（）及其溶解系数（0.030.03）算出）算出 PCOPCO2 2正常值为正常值为40mmHg40mmHg，H H2 2COCO3 30.030.0340401.2
9、1.2 HCOHCO3 3-/H/H2 2COCO3 3=HCO=HCO3 3-/0.03/0.03PCOPCO2 224/1.224/1.220/120/1 只要只要HCOHCO3 3-/H/H2 2COCO3 3 的比值保持为的比值保持为20/120/1，则血，则血 浆的浆的pHpH值仍能保持为值仍能保持为7.407.40 肺的调节：肺的呼吸是排出肺的调节：肺的呼吸是排出COCO2 2和调节血液中的呼和调节血液中的呼吸性成分，即调节吸性成分，即调节PCOPCO2 2来调节血中的来调节血中的H H2 2COCO3 3。机体的呼吸功能失常，既可直接引起酸碱平衡紊机体的呼吸功能失常，既可直接引起
10、酸碱平衡紊乱，又可影响酸碱平衡紊乱的代偿。乱，又可影响酸碱平衡紊乱的代偿。概概 述述 肾的调节作用：肾的调节作用：功能：能排出固定酸和过多的碱性的物质，维持功能：能排出固定酸和过多的碱性的物质，维持 血浆血浆HCOHCO3 3-浓度的稳定。功能不正常时影响浓度的稳定。功能不正常时影响 酸碱平衡的正常调节，引起酸碱平衡紊乱。酸碱平衡的正常调节，引起酸碱平衡紊乱。肾调节酸碱平衡的机理：肾调节酸碱平衡的机理：H H+NaNa+的交换的交换 HCOHCO3 3-的重吸收的重吸收 分泌分泌NHNH3 3与与H H+结合成结合成NHNH4 4+排出排出 尿的酸化而排出尿的酸化而排出H H+概概 述述 水、
11、电解质及酸碱平衡在外科的重要性（水、电解质及酸碱平衡在外科的重要性（1 1）外科临床中经常会遇到不同性质、不同程度的水外科临床中经常会遇到不同性质、不同程度的水 电解质及酸碱平衡问题电解质及酸碱平衡问题 许多外科急重病症，如大面积烧伤、消化道瘘、许多外科急重病症，如大面积烧伤、消化道瘘、肠梗阻和严重腹膜炎，都可导致脱水、血容量减肠梗阻和严重腹膜炎，都可导致脱水、血容量减 少、低钾血症及酸中毒等严重内环境紊乱现象少、低钾血症及酸中毒等严重内环境紊乱现象 及时识别并积极纠正这些异常是治疗的首要任务及时识别并积极纠正这些异常是治疗的首要任务 之一之一 任何一种水、电解质及酸碱平衡失调的恶化都可任何一
12、种水、电解质及酸碱平衡失调的恶化都可 能导致病人死亡能导致病人死亡 概概 述述 水、电解质及酸碱平衡在外科的重要性（水、电解质及酸碱平衡在外科的重要性（2）病人内环境相对稳定是手术成功的基本保证病人内环境相对稳定是手术成功的基本保证 术前如何纠正已存在的水、电解质紊乱和酸术前如何纠正已存在的水、电解质紊乱和酸 碱失调，术中及术后又如何维持其平衡状态，碱失调，术中及术后又如何维持其平衡状态，外科医师都必须熟练掌握外科医师都必须熟练掌握 临床上表现形式是多种多样的，可以是只发临床上表现形式是多种多样的，可以是只发 生一种或多种异常，应予以全面纠正生一种或多种异常，应予以全面纠正 外科病人伴有内科疾
13、病是很常见的，如合并外科病人伴有内科疾病是很常见的，如合并 存在糖尿病、肝硬化或心功能不全等存在糖尿病、肝硬化或心功能不全等 第二节第二节 体液代谢的失调体液代谢的失调 体体液液代代谢谢的的失失调调 水和电解质在人体内经常能保持着动态水和电解质在人体内经常能保持着动态 平衡，主要是通过机体的内在调节能力而平衡，主要是通过机体的内在调节能力而完成的完成的 如果这种调节功能因疾病、创伤等各种如果这种调节功能因疾病、创伤等各种 因素的影响而受到破坏，水和电解质的紊因素的影响而受到破坏，水和电解质的紊 乱便会形成乱便会形成 体液平衡失调：体液平衡失调：容量失调容量失调 浓度失调浓度失调 成分失调成分失
14、调 体体液液代代谢谢的的失失调调 容量失调：容量失调：体液量的等渗性减少或增加，仅引起细胞外液量的体液量的等渗性减少或增加，仅引起细胞外液量的改变，而发生缺水或水过多改变，而发生缺水或水过多 浓度失调：浓度失调：细胞外液内水分的增加或减少，以致渗透微粒的浓细胞外液内水分的增加或减少，以致渗透微粒的浓度发生改变（渗透压，度发生改变（渗透压，Na离子占离子占90%）如低钠血如低钠血症或高钠血症症或高钠血症 成分失调：成分失调：细胞外液内其他离子的浓度改变虽能产生各自的细胞外液内其他离子的浓度改变虽能产生各自的病理生理影响，但因量少而不致明显改变细胞外液病理生理影响，但因量少而不致明显改变细胞外液的
15、渗透压，仅造成的渗透压，仅造成成分失调成分失调，如酸或碱中毒、低钾如酸或碱中毒、低钾或高钾血症、低钙或高钙血症等或高钾血症、低钙或高钙血症等 一、水和钠的代谢紊乱一、水和钠的代谢紊乱 水和钠的关系密切，缺水和失钠常同时存在水和钠的关系密切，缺水和失钠常同时存在 引起水和钠的代谢紊乱的原因不同，在缺水引起水和钠的代谢紊乱的原因不同，在缺水 和失钠的程度上也可有不同和失钠的程度上也可有不同 水和钠既可按比例丧失，也可缺水多于缺钠，水和钠既可按比例丧失，也可缺水多于缺钠，或缺水少于缺钠。因而引起的病理生理变化或缺水少于缺钠。因而引起的病理生理变化 和一些临床表现也有不同和一些临床表现也有不同 水水和
16、和钠钠的的代代谢谢紊紊乱乱 分分 类：类：等渗性缺水等渗性缺水 又称急性缺水或混合性缺水又称急性缺水或混合性缺水 低渗性缺水低渗性缺水 又称慢性缺水或继发性缺水又称慢性缺水或继发性缺水 高渗性缺水高渗性缺水 又称原发性缺水又称原发性缺水 水过多水过多 又称水中毒或稀释性低血钠又称水中毒或稀释性低血钠 （一）等渗性缺水（一）等渗性缺水 外科病人最易发生这种缺水外科病人最易发生这种缺水 水和钠成比例地丧失，血清钠正常，细胞水和钠成比例地丧失，血清钠正常，细胞 外液的渗透压也保持正常外液的渗透压也保持正常 细胞外液量（包括循环血量）的迅速减少细胞外液量（包括循环血量）的迅速减少 丧失的液体为等渗，不改变细胞外液的渗透丧失的液体为等渗，不改变细胞外液的渗透压，最初细胞内液的量并不发生变化压，最初细胞内液的量并不发生变化 持续时间较久后，细胞内液逐渐外移，随持续时间较久后，细胞内液逐渐外移，随 同细胞外液一起丧失，引起细胞内缺水同细胞外液一起丧失，引起细胞内缺水 等等渗渗性性缺缺水水 1.代偿机制：代偿机制：等渗性缺水等渗性缺水 细胞外液量（包括循环血量）的迅速减少细胞外液量（包括循环血量）的迅
