1、 特殊心电图现象在急诊中的快速特殊心电图现象在急诊中的快速识别与处理识别与处理 承德市中心医院承德市中心医院 承德市承德市120120急救中心急救中心 程瑞年程瑞年 2023/1/5 1 一、宽一、宽QRSQRS心动过速处理心动过速处理 三步法三步法 2023/1/5 2 宽宽QRSQRS心动过速处理心动过速处理 第一步：五个有没有（首先根据有无诱发下第一步：五个有没有（首先根据有无诱发下 列情况，评估是稳定型还是不稳定型）列情况，评估是稳定型还是不稳定型）1 1）心衰）心衰 2 2）血压下降或休克）血压下降或休克 3 3）急性心肌缺血）急性心肌缺血 4 4）一过性意识丧失或抽搐）一过性意识丧
2、失或抽搐 5 5）心室率极不稳定，反复有心室颤动或停搏）心室率极不稳定，反复有心室颤动或停搏 凡具备上述条件之一或更多，均为不稳定宽凡具备上述条件之一或更多，均为不稳定宽QRSQRS心动过速，心动过速，不论室性还是室上性，尽快同步直流电转复为首选。不论室性还是室上性，尽快同步直流电转复为首选。2023/1/5 3 宽宽QRSQRS心动过速处理心动过速处理 第二步：三个是不是第二步：三个是不是（如为稳定型，进一步评估）（如为稳定型，进一步评估）1 1）既往是否有预激史）既往是否有预激史 2 2）本次发作宽）本次发作宽QRSQRS频率是否频率是否 240240次次/分分 3 3）是否可见预激波或心
3、室律绝对不齐）是否可见预激波或心室律绝对不齐 如果存在上述特征，考虑预激合并室上速或合并房颤，如果存在上述特征，考虑预激合并室上速或合并房颤，首选电转复，如无条件，可静注胺碘酮，或心律平静首选电转复，如无条件，可静注胺碘酮，或心律平静注。注。注：如静注心律平，患者应无器质性心脏病注：如静注心律平，患者应无器质性心脏病 2023/1/5 4 宽宽QRSQRS心动过速处理心动过速处理 第三步：两个方案第三步：两个方案（如为稳定型，并且不存在（如为稳定型，并且不存在 上述特征）上述特征）BrugadaBrugada方案方案 VereckeiVereckei方案方案 2023/1/5 5 2023/1
4、/5 6 RBBBRBBB型型 V1 V1 单或双相波呈单或双相波呈R R、QRQR、RSRS形形 V6 V6 R/SR/S1 1、QSQS、QRQR、QRSQRS形形 LBBBLBBB型型 V1V1、V2 RV2 R30ms30ms或或RSRS70ms70ms，S S波有切迹波有切迹 V6V6是是QSQS或或QRQR 图形特点（图形特点（V1、V2、V6）2023/1/5 7 2023/1/5 8 2023/1/5 9 VereckeiVereckei的的aVRaVR四步法判断标准四步法判断标准 2023/1/5 10 第一步：第一步：QRSQRS波起始为波起始为R R波波 2023/1/5
5、 11 第二步：第二步：QRSQRS波起始波起始r r波或波或q q波时限波时限40ms40ms 2023/1/5 12 第三步：第三步：QRSQRS波起始部位有顿挫波起始部位有顿挫 2023/1/5 13 第四步：第四步：Vi/VtVi/Vt值值11 2023/1/5 14 宽宽QRSQRS心动过速处理心动过速处理 如果经过上述两个方案诊断为室速，首选胺碘如果经过上述两个方案诊断为室速，首选胺碘酮酮150ml 10150ml 10分钟内静注，如需要可重复，最大分钟内静注，如需要可重复，最大量量2.22.2克克/24/24小时，如无效可同步电复律。小时，如无效可同步电复律。如为室上速伴差传：给
6、予腺苷如为室上速伴差传：给予腺苷6 61212毫克快速毫克快速静注，或地尔硫卓等。静注，或地尔硫卓等。不能确定的节律给予胺碘酮或同步电复律，无不能确定的节律给予胺碘酮或同步电复律，无上述药物或条件可用利多卡因静注。上述药物或条件可用利多卡因静注。2023/1/5 15 二、特发性室速二、特发性室速 2023/1/5 16 Company Logo 心脏结构正常心脏结构正常 无明显冠心病史无明显冠心病史 无心律失常或猝死家族史无心律失常或猝死家族史 体表心电图正常（未发作时）体表心电图正常（未发作时）通常对钙通道阻滞剂有效通常对钙通道阻滞剂有效 特发性室速特点特发性室速特点 2023/1/5 1
7、7 Company Logo 起源部位起源部位 2023/1/5 18 Company Logo 右室流出道特发性室速右室流出道特发性室速ECGECG特点特点 右室右室IVTIVT-儿茶酚胺敏感型室速：儿茶酚胺敏感型室速：起源于右流出道，起源于右流出道，呈左束支阻滞形，电轴正常或右偏，呈左束支阻滞形，电轴正常或右偏，QRSQRS波时限等于波时限等于0.12s0.12s或轻度增宽。或轻度增宽。2023/1/5 19 Company Logo 右室流出道特发性室速右室流出道特发性室速ECG 2023/1/5 20 Company Logo 左室左室IVTIVT-分支型室速：分支型室速：多起源于左室
8、间隔部，多起源于左室间隔部，呈右束支阻滞图形，电轴左偏，呈右束支阻滞图形，电轴左偏，QRSQRS波时限波时限0.12s0.12s，心室率心室率150150200200次次/min/min，节律匀齐。，节律匀齐。食管导联食管导联ECGECG常揭示室房分离；常揭示室房分离；食管心房调搏常不能终止室速发作食管心房调搏常不能终止室速发作 左室心尖部特发性室速左室心尖部特发性室速ECG特点特点 2023/1/5 21 Company Logo 左室心尖部特发性室速左室心尖部特发性室速ECG 2023/1/5 22 Company Logo 特发性室速治疗特发性室速治疗 1 1、药物治疗药物治疗 左室IV
9、T：首选维拉帕米。次选：普罗帕酮。胺碘酮。右室IVT：可用腺苷（ATP）或受体阻滞剂治疗。2 2、直流电复律：直流电复律：对于药物不能终止的对于药物不能终止的IVTIVT或伴有血流动力学障碍者应或伴有血流动力学障碍者应 施行同步直流电复律施行同步直流电复律。3 3、对室速反复发作者对室速反复发作者，可行射频消融治疗可行射频消融治疗。4 4、预防复发：预防复发：维拉帕米口服4080mg每日3次。普罗帕酮150200mg口服每日3次，可控制室速发作。胺碘酮无效者可试用口服，儿茶酚胺敏感IVT口服受体阻滞剂预防。2023/1/5 23 三、尖端扭转室速三、尖端扭转室速 2023/1/5 24 尖端扭
10、转性室速（尖端扭转性室速（TdpTdp）频率为频率为 250 250-350 350 次次/分分 QRS QRS 波群的振幅逐渐增加，其后又逐渐减小，波群的振幅逐渐增加，其后又逐渐减小，极性扭转，呈极性扭转，呈“纺锤形纺锤形”原因原因:严重低钾血症严重低钾血症 钾通道疾病钾通道疾病 先天性疾病先天性疾病 (长长 QT QT 综合征综合征)2023/1/5 25“纺锤纺锤”&“麦浪麦浪”2023/1/5 26 TdpTdp发作发作 2023/1/5 27 治疗治疗药物诱导的药物诱导的QTQT间期延长间期延长 停药：对服用延长停药：对服用延长QTQT间期药物的患者，如果间期药物的患者，如果QTc5
11、00 msQTc500 ms或比基线延长或比基线延长60 ms60 ms，尤其是有，尤其是有TdpTdp的发生先兆时应立即停药使用其他替换药的发生先兆时应立即停药使用其他替换药物物 监测：监测心动过缓和电解质监测：监测心动过缓和电解质 2023/1/5 28 治疗治疗电复律电复律 除颤：不稳定多形性室速，不能自行终止除颤：不稳定多形性室速，不能自行终止时不论有脉或无脉，或恶转为室颤，立即时不论有脉或无脉，或恶转为室颤，立即除颤除颤 硫酸镁：静脉推注硫酸镁：静脉推注2g2g硫酸镁是终止硫酸镁是终止TdpTdp的一的一线药物，如不能终止则重复一次线药物，如不能终止则重复一次 提升心率，避免长间歇提
12、升心率，避免长间歇 起搏维持心率起搏维持心率70 bpm70 bpm（90 bpm90 bpm？）？）异丙肾？异丙肾？2023/1/5 29 四、四、左主干病变心电图特点左主干病变心电图特点 2023/1/5 30 1 1）广泛导联的）广泛导联的STST段压低段压低 左主干病变心电图特点左主干病变心电图特点 左主干病变引起心肌缺血发作时左主干病变引起心肌缺血发作时，心电图主要表心电图主要表 现为现为I I、V V4 4-V V6 6导联导联STST段压低段压低。由于由于V V4 4-V V6 6代表代表 前侧壁前侧壁，I I导联代表高侧壁导联代表高侧壁，导联代表下壁导联代表下壁，因此提示心肌缺
13、血广泛因此提示心肌缺血广泛。一些研究显示一些研究显示，STST段压低的导联数段压低的导联数6 6时对左主干时对左主干 病变的诊断具有一定的值病变的诊断具有一定的值。在这种广泛在这种广泛STST段压段压 低的导联中低的导联中，常常以常常以V V4 4-6 6导联的导联的STST段压低更为明段压低更为明 显显。一般认为一般认为，发作时或运动试验时发作时或运动试验时V V4 4-6 6导联的导联的 压低至少压低至少2 2mmmm，如果如果4 4mmmm更有意义更有意义。2023/1/5 31 2023/1/5 32 2023/1/5 33 左主干病变心电图特点左主干病变心电图特点 2 2）aVRaV
14、R导联导联STST段抬高段抬高 近年来发现，近年来发现，aVRaVR导联不仅在左主干闭塞病变引起导联不仅在左主干闭塞病变引起 的急性心肌梗死的诊断上具有较大的价值，对左的急性心肌梗死的诊断上具有较大的价值，对左 主干狭窄引起的心肌缺血同样有重要的诊断价值主干狭窄引起的心肌缺血同样有重要的诊断价值 AtieAtie发现发现,左主干病变的患者做运动试验时左主干病变的患者做运动试验时,99%,99%的患者出现了的患者出现了aVRaVR导联导联STST段的抬高。其机制可能为段的抬高。其机制可能为 左主干狭窄通常影响左回旋支血流而产生后壁缺左主干狭窄通常影响左回旋支血流而产生后壁缺 血，导致血，导致ST
15、aVRSTaVR抬高和或抬高和或V1V1导联的导联的STST段抬高。段抬高。2023/1/5 34 2023/1/5 35 2023/1/5 36 左主干病变心电图特点左主干病变心电图特点 aVRaVR导联导联STST段抬高的意义：段抬高的意义：由于由于aVRaVR导联轴方向与左室整体的除极方向反向平行，导联轴方向与左室整体的除极方向反向平行，因此可以捕获右室流出道和室间隔底部（心脏右上部）因此可以捕获右室流出道和室间隔底部（心脏右上部）的电活动变化。的电活动变化。急性左主干闭塞或次全闭塞时，间隔支血流中断，造急性左主干闭塞或次全闭塞时，间隔支血流中断，造 成室间隔基底部透壁性缺血，进而导致心
16、电图成室间隔基底部透壁性缺血，进而导致心电图aVRaVR导联导联 STST段抬高。段抬高。而且，此时几乎整个左室发生缺血而且，此时几乎整个左室发生缺血/梗死，其缺血梗死，其缺血/梗梗 死向量与正常左室的整体除极向量方向相反，指向死向量与正常左室的整体除极向量方向相反，指向aVRaVR 导联，因此心电图通常表现为导联，因此心电图通常表现为aVRaVR导联导联STST段抬高。段抬高。2023/1/5 37 左主干病变心电图特点 aVRaVR和和V1V1导联导联STST段抬高（段抬高（STaVRSTaVRSTV1STV1）伴广泛导）伴广泛导联（联（66个）个）STST段下移段下移0.50.5-2.52.5 mmmm；V4V4-V6V6导联压低至导联压低至少少2mm2mm，如果，如果4mm4mm更有意义，同时有更有意义，同时有I I、导联（代导联（代表左室大部分）表左室大部分）STST段压低更有意义，简称“段压低更有意义，简称“2 2+6”6”或或“2 2+8”ST8”ST-T T改变。改变。广泛前壁导联和广泛前壁导联和V7V7-V9V9导联导联STST段抬高，提示前降支和回段抬高，提示前降支
