1、急性心肌梗死的急诊救治急性心肌梗死的急诊救治 广州医学院第一附属医院急诊科广州医学院第一附属医院急诊科 梁子敬梁子敬 教授教授 本课重点内容本课重点内容 临床表现、心电图、心肌损伤标记物临床表现、心电图、心肌损伤标记物 院前急救院前急救(现场处理与转运现场处理与转运 急诊室急救：急诊室急救：x x 缺血性胸痛筛查处理程序和时间目缺血性胸痛筛查处理程序和时间目标标 x x 一般处理一般处理 x AMIx AMI急诊溶栓急诊溶栓 定义 心肌梗死(myocardial infarction)是心肌缺血性坏死。是在冠状动脉病变的根底上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血所
2、至。临床表现有持久的胸骨后剧烈临床表现有持久的胸骨后剧烈疼痛疼痛、血清心肌损伤生化标记物浓血清心肌损伤生化标记物浓度升高以及心电图度升高以及心电图S-T抬高抬高，病理病理Q；可发生心律失常可发生心律失常、休克或心力衰竭休克或心力衰竭，属冠心病的严重类型属冠心病的严重类型。动脉粥样硬化和血栓形成动脉粥样硬化和血栓形成:一个进行性过程一个进行性过程 年龄增长年龄增长 正常正常 脂纹脂纹 纤维斑块纤维斑块 粥样硬粥样硬 化斑块化斑块 斑块破裂斑块破裂/裂裂 纹和血栓形纹和血栓形成成 心肌梗死心肌梗死 中风中风 严重的下严重的下肢缺血肢缺血 无临床特征无临床特征 心血管死亡心血管死亡 心绞痛心绞痛 一
3、过性脑缺血发作一过性脑缺血发作 间歇性跛行间歇性跛行/PAD 主要病因主要病因 冠状动脉粥样硬化，造成管腔严重狭窄和心肌血供缺乏。当血供进一步急剧减少或中断，使心肌严重缺血持续1小时以上，即可发生急性心肌梗死。病理病理 1 冠状动脉闭塞：冠状动脉闭塞：管腔内血栓形成管腔内血栓形成 粥样斑块破溃粥样斑块破溃 斑块下出血斑块下出血 2 心肌病变：心肌病变：始发始发 少数心肌坏死少数心肌坏死 1小时以上小时以上 大局部心肌凝固性坏死大局部心肌凝固性坏死 急性心肌梗死的病理急性心肌梗死的病理 时间时间=心肌心肌 2020分钟内分钟内 可逆性损害可逆性损害 2020分钟分钟33小时小时 心肌坏死开展速心
4、肌坏死开展速度最快度最快 坏死心肌数量急剧坏死心肌数量急剧增加增加 6 6小时小时 心肌坏死速度相心肌坏死速度相对减慢对减慢 完全闭塞的冠状动脉 带富含脂质斑块的动脉 正常动脉 病理生理病理生理 心室心室舒张功能舒张功能和收缩功能障碍。和收缩功能障碍。严重度和持续时间取决于梗死的严重度和持续时间取决于梗死的部位、程度和范围部位、程度和范围。急性心肌梗死引起的心衰称为急性心肌梗死引起的心衰称为泵衰竭泵衰竭 Killip分级法：分级法：级级 无明显心力衰竭；无明显心力衰竭；级级 有左心衰竭；有左心衰竭；级级 有急性肺水肿；有急性肺水肿；级级 有心源性休克有心源性休克 临床表现临床表现 一一、先兆先
5、兆 痛痛最先出现最先出现 新发心绞痛新发心绞痛/原有心绞痛原有心绞痛加重加重、间歇期间歇期缩短缩短 二二、AMI形成形成 持续缺血性胸痛持续缺血性胸痛 一一典型典型 压榨样胸骨后剧痛压榨样胸骨后剧痛，可向左上可向左上臂臂、左肩左肩、颌部放射颌部放射，持续持续20分钟分钟以上以上，伴烦躁不安伴烦躁不安、出汗出汗、恐惧恐惧，含服硝酸甘油含服硝酸甘油10分钟不缓解分钟不缓解，可伴可伴心律失常心律失常、休克休克、心衰心衰、心跳骤停心跳骤停。二二不典型不典型 1.无痛无痛 2.首发表现首发表现：休克休克 心衰心衰 心律失常心律失常 昏厥昏厥 猝死猝死 呼吸困难呼吸困难 上腹痛上腹痛 胃肠道病症胃肠道病症
6、 三三、体征体征 血压不稳血压不稳 痛苦面容痛苦面容 心律失常心律失常、心衰心衰、肺水肿的相应体征肺水肿的相应体征 S4心室舒张功能障碍心室舒张功能障碍 S1低钝低钝收缩功能障碍收缩功能障碍 心电图心电图 一特征 1.典型：ST段抬高弓背向上 向损伤区 病理Q波 向透壁坏死区 T波倒置 向缺血区 2.不典型 ST段普遍压低大于0.1mv 始终无Q波 (二二)动态演变过程动态演变过程:数小时内数小时内 高大高大T 数小时后数小时后 S-T抬高，弓背向上抬高，弓背向上 数小时数小时2天天 病理病理Q 数日数日2周周 S-T回落基线、回落基线、T低平低平 数周数周数月数月 T呈呈V型型 三三定位和定
7、范围定位和定范围 心肌梗死示意图 急性前间壁心肌梗死超急性期 表 心肌梗死的心电图定位诊断 导联 前间壁 局限 前侧壁 广泛 下壁 下间壁 下侧壁 高侧壁 正后 前壁 前壁 壁 V1 +V2 +V3 +V4 +V5 +V6 +V7 +V8 +aVR aVL +-aVF +-+-+-+-二维超声心动图二维超声心动图 几秒几秒 缺血区室壁缺血区室壁运动减弱运动减弱、反、反 常运动常运动 5分钟分钟 缺血区室壁缺血区室壁变薄变薄 实验室检查实验室检查 血清心肌损伤生化标记物：血清心肌损伤生化标记物：心肌结构蛋白及其分解产物、心肌酶心肌结构蛋白及其分解产物、心肌酶 1 肌红蛋白肌红蛋白 早期指标早期指
8、标.心肌、骨骼肌中的低分子色素蛋白，心肌、骨骼肌中的低分子色素蛋白，.迅速从梗死心肌释放，迅速从梗死心肌释放，.敏感性高，特异性低，敏感性高，特异性低，.早期检出后，应再通过“确定指标早期检出后，应再通过“确定指标证实证实 2.肌钙蛋白肌钙蛋白T、IcTnT、cTnI 确定指标确定指标.损伤心肌释出的心肌结构蛋白轻链；损伤心肌释出的心肌结构蛋白轻链；.迅速释放，持续时间长；迅速释放，持续时间长；.敏感性、特异性都最高，敏感性、特异性都最高，.快速床旁试条定量、半定量快速诊断快速床旁试条定量、半定量快速诊断.诊断标准值超过参考组的诊断标准值超过参考组的99%3 磷酸肌酸激酶同工酶磷酸肌酸激酶同工
9、酶 CK-MB 确定指标确定指标.心肌酶心肌酶 .早溢出，持续时间短早溢出，持续时间短.特异性仅次于肌钙蛋白特异性仅次于肌钙蛋白.诊断标准：测得最高值大于正常上限的两倍诊断标准：测得最高值大于正常上限的两倍 CK-MB/CK 6%表表1 AMI的血清心肌标记物的血清心肌标记物 肌红蛋白肌红蛋白 肌钙蛋白肌钙蛋白 CK-MB cTnI cTnT 出现时间出现时间h 1-2 2-4 3-4 100%敏感敏感h 4-8 8-12 8-12 峰值时间峰值时间h 4-8 10-24 10-24 持续时间持续时间d 0.5-1.0 5-10 5-14 2-4 院前急救院前急救 现场处理与转运现场处理与转运
10、 1.院前急救程序院前急救程序 (1)急救医务人员迅速赶到发病现场急救医务人员迅速赶到发病现场 (2)尽快采集病史、体格检查尽快采集病史、体格检查 (3)立即描记立即描记18导心电图，评估病情导心电图，评估病情 (4)缓解疼痛，维持生命体征缓解疼痛，维持生命体征 (5)院前溶拴院前溶拴/迅速转送医院行迅速转送医院行PC I 院前急救与院前溶栓的相关概念院前急救与院前溶栓的相关概念 急救指挥中心急救指挥中心 住院病房住院病房 现场现场 救护车救护车 急诊室急诊室 导管室导管室 EICU CCU 院前院前 ICU 药物溶栓药物溶栓 door to door door to needle door
11、to balloon 院外院外 院前溶栓的目的院前溶栓的目的 在不可逆损害发生前重建心肌再灌注，挽救在不可逆损害发生前重建心肌再灌注，挽救频死心肌频死心肌 预防缺血或再堵塞预防缺血或再堵塞 策略：策略：药物溶栓、抗栓治疗药物溶栓、抗栓治疗 时间就是心肌时间就是心肌 病症确定病症确定 拨打急救拨打急救 急诊急诊 实验室实验室检查检查 院前院前 再灌注治疗初始过程中的延误再灌注治疗初始过程中的延误 心肌细胞损伤不断增加心肌细胞损伤不断增加 时间就是生命！时间就是生命！Circulation.2004;110:588-636.AMI患者的运输和初始再灌注治疗时间目标患者的运输和初始再灌注治疗时间目标
12、 EMS 运输 发作发作 急救效劳急救效劳 EMS 现场现场 鼓励鼓励12导联导联ECGs.如果条件允许，并在如果条件允许，并在30分钟分钟内内EMS-to-needle，可考虑院前溶栓可考虑院前溶栓 时间目标时间目标 能够PCI 无 PCI 院内溶栓院内溶栓:Door-to-Needle within 30 min.院内转运院内转运 黄金时间黄金时间=60分钟内分钟内.总计缺血时间总计缺血时间:120分钟内分钟内.患者患者 EMS 院前溶栓院前溶栓 EMS-to-needle within 30 min.EMS 运输运输 EMS-to-balloon within 90 min.Patien
13、t self-transport Hospital door-to-balloon within 90 min.派遣救护车派遣救护车 1 min.5 min.8 min.Circulation.2004;110:588-636.door to balloon-door to needle=30min30min 从病人到达医院至血管穿刺给药从病人到达医院至血管穿刺给药溶栓溶栓治疗治疗的间隔时间必须在的间隔时间必须在3030minmin内内，从病从病人到达医院至进行球囊扩张人到达医院至进行球囊扩张PCIPCI的间的间隔时间必须在隔时间必须在9090minmin内内。这个时间目标不应视为这个时间目标
14、不应视为“理想理想时间时间，而应视为可接受的最长时间而应视为可接受的最长时间，应鼓励争应鼓励争取更短的时间取更短的时间。2.诊断思路诊断思路 1注意起始病症和体征的诊断价值：注意起始病症和体征的诊断价值：.压榨性胸痛伴有苍白、大汗是压榨性胸痛伴有苍白、大汗是AMI最常最常见的起始病症；见的起始病症；.突然昏厥，血压不稳常见合并窦缓、高突然昏厥，血压不稳常见合并窦缓、高度度AVB；.呼吸困难、紫绀、肺部罗音由泵衰竭呼吸困难、紫绀、肺部罗音由泵衰竭引起引起.休克常由多因素造成休克常由多因素造成AMI的疼痛、的疼痛、出汗、泵衰竭出汗、泵衰竭Killip 级级.猝死于现场多因为室颤猝死于现场多因为室颤
15、 (1/3 STEMI病人在缺血发作病人在缺血发作24h内死内死亡，许多存活者将受到明显的病态亡，许多存活者将受到明显的病态损害。损害。).胃肠道病症有可能是AMI致植物神经功能失调表现.心脑综合征 以上任何表现,都要警惕AMI，心电图可助初步诊断 注意注意 不要遗漏早期不典型不要遗漏早期不典型EKG：超急期的“高大超急期的“高大T波波 新发左束支传导阻滞新发左束支传导阻滞LBB S-T压低压低2mm 右室梗死右室梗死 V35r V1-6 R波规律失常波规律失常 本来倒置的本来倒置的T波突然变直立波突然变直立伪性改善伪性改善 后壁梗死后壁梗死V1、V79 3.危险性评估危险性评估 1)S-T抬
16、高的导联数多抬高的导联数多,死亡率高死亡率高 2)并发心衰并发心衰,休克休克,肺水肿为危重肺水肿为危重 4.现场救治措施现场救治措施 因地制宜，采取措施减少心脏因地制宜，采取措施减少心脏氧耗，增加氧供氧耗，增加氧供,尽早院前溶栓或送尽早院前溶栓或送医院建立心肌再灌注。医院建立心肌再灌注。1 卧床，防止主动和被动的运动卧床，防止主动和被动的运动 2 吸氧吸氧 3)建立静脉通道建立静脉通道 4硝酸甘油硝酸甘油 0.4mg舌下含，舌下含，5分钟可重复分钟可重复,共共3次次 1020mg 静脉滴入静脉滴入 硝酸异山梨醇气雾剂硝酸异山梨醇气雾剂 舌下喷雾舌下喷雾 2喷喷/次次 注意低血压和心跳加快注意低血压和心跳加快 对过往有心绞痛者对过往有心绞痛者,可可 告知舌下含服硝酸甘告知舌下含服硝酸甘油片油片 5)止痛止痛：吗啡：吗啡3mg iv 杜冷丁杜冷丁25mg iv或或im 6)抗拴抗拴：阿斯匹林：阿斯匹林0.3g嚼碎服嚼碎服 氯吡格雷片氯吡格雷片150300mg口服口服 7)维持和持续监护生命体征维持和持续监护生命体征 血小板激活通道血小板激活通道 血小板激活血小板激活 纤维蛋白原纤维蛋白原
