1、 慢性肾衰竭慢性肾衰竭 河南中医学院一附院肾病诊疗中心 张翥 教授(Chronic renal failure)(Chronic renal failure)内内 容容 1 2 3 4 5 肾脏的功能结构特点肾脏的功能结构特点 慢性肾脏病定义及分期慢性肾脏病定义及分期 CRFCRF分期、病因及发病机制分期、病因及发病机制 CRFCRF临床表现、诊断临床表现、诊断 CRFCRF一体化治疗及评价一体化治疗及评价 肾脏的肾脏的功能结构特点功能结构特点 一部动力强大的超自动化机器！一部动力强大的超自动化机器！去除体内的代谢产物去除体内的代谢产物 调节体内水、电解质和调节体内水、电解质和 酸碱平衡酸碱平
2、衡 内分泌功能内分泌功能:1,25(OH)2D3 EPO、肾素、前列腺素、肾素、前列腺素 糖原异生糖原异生 灭活某些激素：胰岛素灭活某些激素：胰岛素 肾 单 位 和 集 合 管肾 单 位 和 集 合 管 肾肾小小体体 肾小球肾小球 肾小囊肾小囊 肾肾小小管管 近端小管近端小管 髓袢细段髓袢细段 远端小管远端小管 袢升细段袢升细段 袢升粗段袢升粗段 远曲小管远曲小管 袢降粗段袢降粗段 近曲小管近曲小管 袢降细段袢降细段 肾肾 小小 体体 项项 目目 近髓肾单位近髓肾单位 皮质肾单位皮质肾单位 主要分布主要分布 内皮质层内皮质层 外中皮质层外中皮质层 数数 量量 10%10%-15%85%15%8
3、5%-90%90%体体 积积 较大较大 较小较小 入球小入球小A A 相当相当 较粗较粗 出球小出球小A A 相当相当 较细较细 髓髓 袢袢 甚长甚长 甚短甚短 第二第二Cap Cap 深入髓质深入髓质 布于皮质部分布于皮质部分 主要功能主要功能 尿浓缩稀释尿浓缩稀释 尿生成尿生成 皮质肾单位和近髓肾单位皮质肾单位和近髓肾单位 球旁器球旁器 1.1.近球细胞颗粒细胞：近球细胞颗粒细胞：分泌肾素分泌肾素 2.2.间质细胞系膜细胞：间质细胞系膜细胞：传递信息？传递信息？3.3.致密斑：尿钠感受器致密斑：尿钠感受器 肾小球的滤过功能肾小球的滤过功能 肾小球滤过率肾小球滤过率GFRGFR：两肾每分钟生
4、成的原尿量。：两肾每分钟生成的原尿量。滤过分数滤过分数(FF)(FF)：肾小球滤过率和肾血浆流量的比值。：肾小球滤过率和肾血浆流量的比值。660ml/min 19%重吸收重吸收物质从肾小管液中转运至血液物质从肾小管液中转运至血液 中的过程中的过程 肾小管与集合管的肾小管与集合管的重吸收重吸收功能功能 近端肾小管近端肾小管 髓髓 袢袢 水的重吸收水的重吸收 远曲小管初段：主动重吸收远曲小管初段：主动重吸收NaClNaCl，继续产生低，继续产生低渗小管液。渗小管液。远曲小管后段和集合管：远曲小管后段和集合管：主细胞：重吸收主细胞：重吸收NaNa+和水和水 闰细胞：主要分泌闰细胞：主要分泌H H+远
5、远曲曲小小管管和和集集合合管管 远端肾小管功能远端肾小管功能 CKD指肾脏损伤或GFR60ml/min/1.73m 持续3个月 肾脏损伤肾脏结构或功能异常3月，可以有或无 GFR下降，可以表现为：病理学检查异常,肾损伤指标阳性：包括血，尿成分异常或影像学检查异常。GFR2 3期：肾功能中度下降期：肾功能中度下降 3059 失代偿期失代偿期 2050 25 4期：肾功能重度下降期：肾功能重度下降 1529 肾衰竭期肾衰竭期 1025 58 5期：期：肾衰竭肾衰竭 15 尿毒症期尿毒症期 8【CKDCKD的分期的分期】【慢性肾衰竭【慢性肾衰竭CRFCRF】各种慢性肾脏疾病，使肾单位发生进行性各种慢
6、性肾脏疾病，使肾单位发生进行性破坏，残存的肾单位不能充分排出代谢废物和破坏，残存的肾单位不能充分排出代谢废物和维持内环境稳定，因而体内出现代谢废物的潴维持内环境稳定，因而体内出现代谢废物的潴留和水、电解质与酸碱平衡紊乱以及肾内分泌留和水、电解质与酸碱平衡紊乱以及肾内分泌功能障碍，称之为慢性肾功能衰竭功能障碍，称之为慢性肾功能衰竭chronic chronic renal failurerenal failure，CRFCRF。分期分期 肾储藏能力 下降期 氮质血症期 GFR降至正常50%-80%2期 Scr正常，患者无病症 GFR降至正常的25%-50%，3期 正常Scr450mol/L，无明
7、显 病症，轻度贫血，多尿，夜尿 肾衰竭期 GFR降至正常10%-25%，Scr450-707 mol/L，胃肠道，心血管中枢神经系统病症，贫血，夜尿多，水电解质失调 尿毒症期 GFR降至正常10%，5期 Scr707mol/L，临床及化验明显异常 临床表现及临床表现及GFR K/DOQI 4期【CRFCRF分期分期】【病病 因因】任何泌尿系统疾病能破坏肾脏正常结构和功能者，任何泌尿系统疾病能破坏肾脏正常结构和功能者，均可引起肾衰。均可引起肾衰。国外常见肾病因素：国外常见肾病因素：糖尿病肾病，高血压肾病，糖尿病肾病，高血压肾病，肾小球肾炎肾小球肾炎，多囊肾等。多囊肾等。我国常见肾病因素：我国常见
8、肾病因素：肾小球肾炎，糖尿病肾病，肾小球肾炎，糖尿病肾病，高血压肾病，多囊肾，梗高血压肾病，多囊肾，梗 阻性肾病等。阻性肾病等。局部起病隐匿，就诊时间晚，双肾固缩，不能确定病因 尿毒症各种病症发生机制尿毒症各种病症发生机制【发病机制发病机制】CRF 进行性恶化的机制 肾小管间质纤维化肾小管间质纤维化 (RIF)发病机制发病机制 假说假说 病因病因 肾单位不断破坏肾单位不断破坏 健存肾单位日益健存肾单位日益 肾功能代偿仍不全肾功能代偿仍不全 肾功能衰竭肾功能衰竭 健存肾单位日益减少健存肾单位日益减少 发病机制发病机制 假说假说 一一 矫枉失衡矫枉失衡 tradetrade-offoff GFR
9、(矫枉矫枉)浓度正常浓度正常 某因子某因子(PTH)机体损害机体损害(失衡失衡)(促进排泄促进排泄)血中某物质血中某物质(P)(P)二二 肾小球过度滤过肾小球过度滤过 glomerular hyperfltrationglomerular hyperfltration 肾功能的过度代偿肾功能的过度代偿 肾小球硬化和肾小球硬化和残存肾单位进残存肾单位进行性毁损行性毁损 肾功能衰竭肾功能衰竭 高灌注高灌注 高血压高血压 高滤过高滤过 三三 尿毒症毒素学说尿毒症毒素学说 尿毒症尿毒症的临床的临床病症病症 限制蛋白限制蛋白质摄入量质摄入量 透析去除透析去除代谢废物代谢废物 明显改善明显改善 四四 尿毒
10、症尿毒症 的毒素的毒素 在体内在体内 蓄积蓄积 五脂质代谢紊乱五脂质代谢紊乱 高脂血症高脂血症 激活单核激活单核-巨噬细胞巨噬细胞 肾脏组织的迁徙和聚肾脏组织的迁徙和聚集集 肾脏损害肾脏损害 释放生物活性物质释放生物活性物质 健存肾单位 负荷不断 小球上皮cell足突融合 系膜cell，基质增生 肾小球通透性 蛋白尿蛋白尿 肾小球内皮cell损伤，微血栓 小管间质损伤小管间质损伤 肾小球硬化肾小球硬化 小球cap通透性 小球肥大小球肥大 ECM合成合成 TGF-,ET-1,IL-6 脂质代谢紊乱 蛋白尿蛋白尿 小管间质损伤小管间质损伤 肾小管高代谢 肾小球内肾小球内“三高“三高 RAS激活激活
11、 Ang 肾小球硬化肾小球硬化 遗传因素遗传因素 CRF 进行性恶化的机制进行性恶化的机制 调节体液平衡调节体液平衡 调节电解质平衡调节电解质平衡 调节酸碱平衡调节酸碱平衡 生物活性物质生物活性物质 排泄排泄(pro代谢物代谢物)降解某些内分泌激素降解某些内分泌激素 水电酸碱失衡水电酸碱失衡 小分子含氮物胍类，尿素，尿酸，胺类小分子含氮物胍类，尿素，尿酸，胺类 中分子毒性质物质甲状腺激素中分子毒性质物质甲状腺激素 大分子毒性物质生长抑素，以胰高血糖素大分子毒性物质生长抑素，以胰高血糖素 EPO，骨化三醇，骨化三醇 尿毒症各种病症发生机制尿毒症各种病症发生机制 研究进展研究进展 不同类型慢性肾脏
12、不同类型慢性肾脏 疾病的预后与肾小管间质疾病的预后与肾小管间质 病变的存在及损伤程度有关病变的存在及损伤程度有关 肾小管间质肾小管间质 的纤维化几乎的纤维化几乎 均伴有肾小管的萎缩均伴有肾小管的萎缩 球后毛细球后毛细 血管床的阻塞，血管床的阻塞，毛细血管流量毛细血管流量GFR 肾小管间质的纤维化是慢性肾小管间质的纤维化是慢性肾脏疾病开展至终末肾衰竭肾脏疾病开展至终末肾衰竭共同途径和主要病理根底共同途径和主要病理根底 无小管肾小球形无小管肾小球形 成，血流不经滤过直成，血流不经滤过直 接经静脉回流，接经静脉回流，GFRGFR 肾小管间质纤维化肾小管间质纤维化 RIFRIF 细胞的活化细胞的活化
13、促纤因子释放促纤因子释放 肾肾 脏脏 受受 损损 纤纤 维维 化化 形形 成成 RIFRIF的发生机制的发生机制 研究进展研究进展 RIFRIF发生开展的主要环节发生开展的主要环节 细胞因子的细胞因子的 表达调控表达调控 细胞外基质细胞外基质 异常积聚异常积聚 炎症细胞的炎症细胞的 浸润浸润 细胞异常增殖细胞异常增殖 及表型转化及表型转化 研究进展研究进展 TGFTGF-,ET,ET-1,1,ILIL-6 6等等 BMP-7 细胞因子在细胞因子在RIFRIF中的作用中的作用 研究进展研究进展 促纤维化 抑制纤维化 焦点问题焦点问题 如何减慢或停止肾脏病的慢性进展如何减慢或停止肾脏病的慢性进展
14、阻止或延缓阻止或延缓ESRD的发生的发生 肾脏病模型以及大多数临床研究证实肾脏病模型以及大多数临床研究证实抗肾小管抗肾小管-间质纤维化及肾小球硬化间质纤维化及肾小球硬化能延缓肾脏病的进展能延缓肾脏病的进展 研究进展研究进展 降低血压降低血压 减少尿蛋白排泄及减轻肾脏的病理改变减少尿蛋白排泄及减轻肾脏的病理改变 减少剩余肾组织中纤维连接蛋白的沉积减少剩余肾组织中纤维连接蛋白的沉积 下调下调PAIPAI-1 1和和TGFTGF-基因的表达基因的表达 下调肾小球内异常表达的下调肾小球内异常表达的MMPMMP9 9/TIMP/TIMP-1 1，减轻肾小球重塑过程中细胞外基质的异常代谢减轻肾小球重塑过程
15、中细胞外基质的异常代谢、沉积沉积 减少减少ATAT1 1A A受体的表达受体的表达 ACEI减轻肾小球硬化的机理减轻肾小球硬化的机理 研究进展研究进展 改善肾血流动力学改善肾血流动力学 降低蛋白尿降低蛋白尿 抑制抑制ECMECM沉积沉积，延缓肾小球硬化延缓肾小球硬化，抑制小管间质炎症抑制小管间质炎症 降低循环降低循环、组织中组织中TGFTGF-1 1水平和含量水平和含量，增加尿增加尿TGFTGF-排泄排泄 抑制系膜细胞增生抑制系膜细胞增生 氯沙坦还具有促进尿酸排泄氯沙坦还具有促进尿酸排泄，降低血尿酸的作用降低血尿酸的作用 对对GFRGFR、RPFRPF无明显影响无明显影响 AT1RAAT1RA
16、保护肾脏的机制保护肾脏的机制 研究进展研究进展 【临床表现临床表现】肾衰早期：肾功能指标肾衰早期：肾功能指标 +根底疾病根底疾病病症病症 肾衰晚期：肾功能指标肾衰晚期：肾功能指标 +根底疾病根底疾病病症病症 +尿毒症尿毒症表现表现 水、电解质和酸碱平衡失调水、电解质和酸碱平衡失调 一钠、水平衡失调一钠、水平衡失调 呕呕吐、吐、腹腹泻泻 钠、水潴留程度不一钠、水潴留程度不一 稀释性低钠血症稀释性低钠血症 脱水脱水 体液丧失体液丧失 肾功能恶化肾功能恶化 二钾平衡失调二钾平衡失调 应用抑制肾排钾药物：应用抑制肾排钾药物：摄入钾增加：摄入钾增加：代谢性酸中毒代谢性酸中毒 高钾高钾 氨苯蝶啶氨苯蝶啶 螺内酯、螺内酯、ACEIACEI 中药中药 某些食物，某些食物，药物，输库药物，输库存血存血 三代谢性酸中毒三代谢性酸中毒 酸性物质磷酸排泄障碍酸性物质磷酸排泄障碍 肾小管分泌氢离子功能缺陷肾小管分泌氢离子功能缺陷 肾小管制造肾小管制造NH4+血阴离子间隙增加 血HCO3-浓度下降 程度不一慢性酸中毒 四磷和钙的平衡四磷和钙的平衡 肠吸收 肾排泄 血钙结合磷酸钙 沉积于组织 抑制近曲小管 产生骨化
