42、医疗机构设置选址报告(表格及样式) 医疗机构设置选址报告 XX县区克孜勒阿瓦提乡卫生院： 本人符合申办医疗机构设置的条件，根据医疗机构管理条例、医疗机构根本标准卫生法律的规定以及XX县区医疗机构设置条件的要求，现已选好执业地址，选址情况报告如下： 拟设置医疗机构名称：XX县区克孜勒阿瓦提乡卫生院；拟设置医疗机构地点：XX县区克孜勒阿瓦提乡 一、机构选址的依据： 医疗机构管理条例、医疗机构根本标准卫生法律的规定以及XX市医疗机构设置条件的要求，符合收成乡区域卫生规划。 二、选址与所在地区的环境和公用设施情况： 距离本地址500米内无国有医院和社区卫生效劳中心200米内无卫生院，20230米内无社区卫生效劳站。本诊所设置后可以作为民营医疗机构，为周边居民提供根本的诊疗效劳。 三、选址与周围托幼机构、中小学校、食品生产经营单位布局的关系：相邻25米内无托幼机构、中小学校、食品生产经营单位，符合卫生要求 四、选址建筑面积和使用面积： 建筑面积19796.8平方米，使用面积1820平方米，可满足开展正常诊疗工作的需要。报告单位（签章）：XX县区克孜勒阿瓦提乡卫生院 报告人（签名）：阿布都日西提报告日期：2023年2023月27日 第2页 共2页
