1、2023年医疗机构医保违法违规行为工作方案 一、工作目标 以人民健康为中心，坚持把基金监管作为医保工作的生命线，通过开展全县定点医疗机构医保违法违规行为全掩盖专项治理工作，坚决刹住欺诈骗保不正之风，探究建立严密有力的医保基金监管机制，确保宽敞参保人“治病钱“救命钱平安高效、合理使用，推动医疗保障事业高质量进展。 二、工作重点 （一）医疗机构医保管理问题 1未建立医疗保障基金使用内部管理制度，没有特地机构或者人员负责医疗保障基金使用管理工作； 2未依据规定保管财务账目、会计凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等资料； 3未依据规定通过医疗保障信息系统传送医疗保障基金
2、使用有关数据； 4未依据规定向医疗保障行政部门报告医疗保障基金使用监督管理所需信息； 5未依据规定向社会公开医药费用、费用结构等信息； 6除急诊、抢救等特殊情形外，未经参保人员或者其近亲属、监护人同意供应医疗保障基金支付范围以外的医药效劳； 7拒绝医疗保障等行政部门监督检查或者供应虚假状况。 （二）一般违法违规问题 1分解住院、挂床住院； 2违反诊疗标准过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者供应其他不必要的医药效劳； 3重复收费、超标准收费、分解项目收费； 4串换药品、医用耗材、诊疗项目和效劳设施； 5为参保人员利用其享受医疗保障待遇的时机转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他
3、非法利益供应便利； 6将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算； 7导致医疗保障基金损失的其他违法行为等。 （三）欺诈骗保问题 1诱导、挂念他人冒名或者虚假就医、购药，供应虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据； 2伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料； 3虚构医药效劳项目； 4其他骗取医疗保障基金支出的行为。 三、实施步骤和措施 （一）学习教育阶段（3-12月）。召开全县医保定点医疗机构专项治理工作会议；组织医保局内部工作人员学习贯彻医疗保障基金使用监督管理条例，围绕“宣扬贯彻条例、加强基金监管全省医保基金监管集中宣扬月主题，组织开展
4、适宜形式、深化人心的宣扬活动，加大对专项治理工作的宣扬力度，向社会公布举报方式、公开专项治理内容、通告工作进展，引导公众正确认知、主动参与基金监管工作，充分发挥群众监督作用。 （二）存量问题清零阶段（3-6月）。3-4月份，县医保各部门要把自组建以来至2023年12月底，经飞行检查、信访举报、自查自纠觉察但未查处完结的问题，进行整改销号，存量清零；要逐项清查、建立台账，并明确责任人员、时间表和路线图。6月10日前，机关各股室、中心要全面总结历史问题清零状况，并形成书面材料报县医保局。 （三）现场检查全掩盖阶段（4-7月）。县医保局组织机构力量，对辖区内全部定点医疗机构2023年6月1日至202
5、3年5月31日医保政策执行状况开呈现场检查。现场检查要做到全掩盖。其中，对“三假（假病人、假病情、假票据）问题治理可以追溯到2023年，并贯穿到全年基金监管工作中。 （四）抽查全掩盖阶段（8-10月）。县医保局会同县卫生健康委抽调医保业务骨干（或第三方）成立检查组，实行随机方式，对县内上一年度基金支付排名前10位、以及举报投诉集中且违规问题突出的定点医疗机构进行抽查，抽查比例不低于20%。抽查可以与医保经办机构审核结算、稽核检查评估同步开展。在专项治理期间，县医保局应当依据医疗保障基金风险评估、举报投诉线索、医疗保障数据监控等因素，确定检点，组织开展专项检查。 对检查抽查中觉察定点医疗机构医保
6、管理和一般违规违法问题，要责令改正，约谈有关负责人，造成医保基金损失的，依据条例和协议规定追回医保基金，并处以罚款。 对检查抽查中觉察定点医疗机构“三假等严峻欺诈骗保问题，要严格依据条例和协议规定追回医保基金，处以顶格罚款、暂停医保医药效劳、直至解除协议，坚决做到觉察一起、彻查一起、严惩一起、曝光一起。 涉及违反其他法律、行政法规的，准时移交有关主管部门依法处理；构成犯罪的，一律移交司法部门追究刑事责任。 （五）总结完善阶段（11-12月）。县医保局认真总结专项治理中的好经验、好做法，把专项治理期间形成的有效措施制度化、常态化，并将专项治理状况形成书面报告及相关典型案例准时报送市医保局。县医保
7、局将全县2023年专项治理状况形成专题报告上报市医保局和县委、县政府、县纪委监委。 四、工作要求 （一）提高政治站位，落实监管责任。要以太和医疗机构骗保问题为镜鉴，增加政治意识，提高政治站位，县医保部门主要负责同志为专项治理第一责任人，要把准重点，突破难点，确保专项治理工作部署落实到位，坚决打赢专项治理攻坚战。对未履行、不当履行或违规履行监管职责的，严峻追责问责；涉嫌犯罪的，准时移送司法机关处理。 （二）加强部门协同，形成监管合力。县医保局要乐观主动与卫生健康、纪检监察等相关部门沟通协调，充分发挥牵头作用，加强信息互通共享，准时将有关违规违纪违法问题和线索，移送纪检监察、卫生健康和市场监管等部
8、门，探究建立一案多查、一案多处工作机制，形成基金监管合力。 （三）健全监督机制，提升监管实效。县医保局要坚持问题导向，吸取太和大事教训，针对专项治理觉察的薄弱环节和问题，认真归纳梳理，深刻剖析缘由，找准症结，举一反三，堵塞漏洞。要认真排查基金监管工作短板，建立健全大数据筛查、驻点督导、医保社会监督员、视频监控、网格化管理等制度，细化风险防控措施，不断提高医保基金监管力量和水平。 （四）严明纪律法规，廉洁高效工作。专项治理过程中，要严格遵守法律法规，依法依规开展检查，标准监管检查和协议管理行为，不断推动监管工作信息公开透亮。要严格遵守廉政纪律规定，严禁利用工作之便刁难检查对象，不得收受检查对象的财物和接受宴请等，不得影响正常工作秩序。 5
