麻醉合同病历号码：_病人_，性别_，_年_月_日生，因患_需实施_手术，经贵院_医师（由医师亲自签名）详细说明以下事项，并已充分了解，同意由贵院施行该项手术麻醉：一、施行麻醉及麻醉监视的方式：_。二、麻醉可能发生的并发症及危险（参阅反面麻醉说明书）：_。贵院实施手术麻醉时，应善尽医疗上必要的注意，手术麻醉或麻醉恢复期间，假设发生紧急情况，同意接受贵院必要的紧急处置。此致_医院（诊所）立同意书人（签章）：_ 身份证号码：_ 住址：_ ：_ 与病人的关系：_ _年_月_日 附件一、立同意书人，由病人亲自签署。病人为未成年人或无法亲自签署的，可由其家属签署。二、立同意书人非病人本人的，“与病人的关系栏应填写与病人的关系。三、医院为病人实施手术后，如有再度实施手术的必要，除有紧急情况外，仍应依本格式说明并再签署同意书，始得为之。四、诊所实施门诊手术时，准用本同意书。
