1、XX医院一级医院资质效验整改报告 医院分院效验整改报告 市卫生局： 市卫生局xxxx年xx月xx日对我院进行了效验，对我院从上到下从里到外进行了细致而详尽的检查。为了我院可持续性开展、为了能更好的效劳于基层老百姓，确保医疗平安，对我院提出了中肯的批评并给与谆谆教诲。我院高度重视，及时安排部署，召开专题会议，针对存在的问题，逐条检查，逐条落实，严格按照卫生部对医疗机构的标准要求和各项规章制度进行整改。现将效验存在的问题及整改措施报告如下： 一、存在的问题： 1.医护人员配备不到位，只有n名执业护士。 2.科室标识不全。 3.诊室及治疗室洗手池设置不标准。 4.医疗垃圾和生活垃圾管理不标准。 5.
2、药剂科药品柜不到位，药品未分类管理。 6.妇科门诊设置不合理。 二、整改措施 1.加强医院管理，特聘请市xxx院老院长xxx为分院院长。 1）进一步对全院职工进行制度、职责、法律法规的学习与考核，并要求能善于利用，并做好记录。 2）进一步加强各项专题的学习，特别法律法规专题学习。全年要有方案，学习后要有总结、讨论以及考核，并形成专门归档的资料。 3）加强各职能、管理小组的日常工作，完善活动内容，充实记录。对存在的问题要有处理及意见反响，防止类似情况再次发生。 4）在停业整改期间派医护管理人员到总院进修提高专业技术。2加强医院硬件建设 1）医护人员配备到位，严禁非执业医师上岗。配备了执业护士n名
3、，内科执业医师n名，外科执业医师n名，口腔科执业医师n名，妇科执业医师n名，儿科执业医师n名，康复科执业医师n名，药剂科执业药师n名，特检科执业医师n名，检验科执业医师n名。 2医院科室重新进行合理化分布，治疗室诊断室安置洗手池，墙壁重新粉刷。 3每个科室均安装了标识。 4手术室又增加了一个无影灯。 5购置了煎药机。 三、加强医疗废物管理。 通过认真学习了医疗废物管理条例医疗卫、生机构废物管理条例以及医疗废物分类目录，对照有关管理标准和标准进行了整改活动。 1）加强管理，专人负责。成立医疗废物管理小组，相关科室指定专人（兼职）人员负责收集和处理在医疗、预防、保健以及其他活动中 产生的具有直接或
4、间接感染性、损伤性以及其他危害性的废物。 2）根据医疗废物的类别，将医疗废物分置于符合医疗废物专用包装物、容器的标准和警示标识的规定的包装物或者容器内。医疗垃圾全部使用专用包装物和容器，有明显的警示标志和警示说明。运送人员每天从医疗废物产生地点将分类包装的医疗废物按照规定的时间和路线运送至内部指定的暂时贮存地点。暂时贮存地点专人负责管理，及时进行清洁和消毒。 3）相关科室建立医疗废物管理情况登记表。登记核对来源、种类、重量或数量、交接时间、以及经办人签名等工程。运送人员将医疗废物交于指定的医疗垃圾处理公司时进行交接点数，详细记录重量、袋数、时间并双方签名。登记资料保存齐全。 4）从事医疗废物收
5、集、运送、贮存、处置等工作人员和管理人员，均采取有效的职业卫生防护措施，配备必要的防护用品。工作人员在工作中发生被医疗废物刺伤、擦伤等伤害时，采取相应的保护措施，清创，对创面进行严格消毒处理，必要时进行血源性传播疾病的检查和随访，并上报院感负责人存档跟踪。 5）定期对相关人员进行医疗废物管理的学习及培训，提高了全体工作人员对医疗废物治理工作的熟悉，并对从事医疗废物分类收集、运送、暂时贮存、处置等工作的人员和治理人员进行了相关法律和专业技术、设备操作、平安防护以及紧急处理等知识的培训。 四、加强药房管理。 药品的储存管理严格按照中国药典规定的药品储存条件进行储 存，药房及药库配备冰箱、空调、温湿
6、度表、保险柜、铁皮药柜、货架等。药品按药理作用分类固定位置存放，药柜编号，以便药师在调配处方时快速准确取药，减少错误发乍。需在一冷藏保存及在冷暗处保存的药品入库登记后立即放入冰箱冷藏保存，为了符合凉暗处保存药品的要求，每天两次对库房和药房的温湿度进行检查并记录，温度控制在以下，湿度控制在一之间，不符合标准时通过空调调节。药品必须放在离地面以上的药架或药柜内。对病房护士进行药品储存知识的宣传，以确保领到病房的药品因保存不当而药效降低或失效。 五、加强妇科门诊建设 1）设立独立妇女保健门诊诊断室，配置有。办公桌、椅子、资料橱、血压计、听诊器、体温计。 2）设立独立妇科治疗室，配置有：妇科检查床、器械台、吸引器、氧气筒、立灯、紫外线消毒灯、空调；妇检用品：一次性臀垫、手套、窥阴器、长镊子及冲洗、消毒用品、污物桶等；阴道分泌物检查用品：生理盐水、载玻片、棉签、宫颈刮片及试剂等；宫颈活检用品：宫颈活检钳、2023%福尔马林及送病理器材。 以上是我院整改措施，还望各位领导多提珍贵意见。 医院分院 xxxx年x月x日 第5页 共5页
