1、1上传医疗质量自查报告及整改措施 我科本季度对各病区及重点部门进行了全面的检查。现就自查结果及整改措施总结如下： 一、存在问题： （一）抗菌药物的使用强度较上季度有增高趋势。 个别病区抗菌药物使用强度较大，存在过多联合用药或使用ddd值较高药物过多的情况。限制级抗菌药物使用理由分析记录不充分等。 （二）住院病历书写中还存在的问题。 1、病程记录中对修改的医嘱、阳性化验结果缺少分析。 2、查房记录内容分析少，过于形式化。 （三）传染病上报有不够及时的情况，卡片填写有漏项。 二、整改措施： （一）进一步加强质量查房和运行病历检查工作，注重实效，不能流于形式，对查到的问题除了当面讲解以外，对屡犯的一
2、定要通过经济处分，给予惩戒。 （二）进一步加强抗菌药物的使用管理。 进一步切实落实抗菌药物分级管理制度，设置处方权限，保证制度的落实，提高细菌培养、药敏试验率，保证合理使用抗菌药。对存在不合理使用限制级抗菌药的医务人员给予批评与惩罚措 施。 （三）加强传染病相关知识的再培训，各病区分别落实。 呼吸与危重症医科 2023年12月23日 第二篇：1上传-医疗质量自查报告及整改措施医疗质量自查报告及整改措施 我院本季度对内科进行了全面的检查。现就自查结果及整改措施总结如下： 一、存在问题： （一）抗菌药物的使用强度较上季度有增高趋势。 个别病区抗菌药物使用强度较大，存在过多联合用药或使用ddd值较高
3、药物过多的情况。限制级抗菌药物使用理由分析记录不充分等。 （二）住院病历书写中还存在的问题。 1、病程记录中对修改的医嘱、阳性化验结果缺少分析。 2、查房记录内容分析少，过于形式化。 （三）传染病上报有不够及时的情况，卡片填写有漏项。 二、整改措施： （一）进一步加强质量查房和运行病历检查工作，注重实效，不能流于形式，对查到的问题除了当面讲解以外，对屡犯的一定要通过经济处分，给予惩戒。 （二）进一步加强抗菌药物的使用管理。 进一步切实落实抗菌药物分级管理制度，设置处方权限，保证制度的落实，提高细菌培养、药敏试验率，保证合理使用抗菌药。 对存在不合理使用限制级抗菌药的医务人员给予批评与惩罚措施。
4、 （三）加强传染病相关知识的再培训，各病区分别落实。 2023年2023月23日 第三篇：医疗质量自查报告及整改措施XX县区付庄乡卫生院关于 市卫计委专项巡查反响意见整改落实方案的 自查报告及整改措施 根据XX县区卫计委关于印发市卫计委专项巡查反响意见整改落实方案通知的要求：我院召开了全体职工会议，认真学习贯彻市卫计委专项巡查组反响的意见有关精神，实事求是的针对工作中存在的突出问题进行了剖析，确定了整改措施，现制定整改方案及整改结果汇报如下： 一、总体要求 ： 认真学习贯彻市卫计委专项巡查组反响的意见有关精神，实事求是的针对工作中存在的突出问题进行了剖析，全面落实主体责任，着力解决卫生院存在突
5、出问题，分析原因，健全机制，完善管理，与“两学一做有机结合，努力形成党风严正、工作扎实、技术过硬、效劳良好、责任清楚的良好态势。 二、自查中存在问题及整改措施： （一）抓党风廉政建设工作不够扎实，存在重业务轻党务问题、 医院存在重视业务而轻视党风廉政建设知识的学习，局部医生为提高业务量而使农合病人存在挂床现象。 整改措施。按照“谁主管、谁负责的原那么，严格落实“一岗双责全面落实党风廉政建设，层层抓落实，重点治理新农合资金使用、杜绝挂床、套取农合资金等现象发生，因此培训全体医务人员党风廉政建设知识，加强医疗相关法律、法规、规章制度的认知。在今后的工作中再发现此类的问题，停止医生新农合处方权，重者
6、移交纪委监察部门。 （二）、医院局部科室缺编： 临床业务开展存在薄弱环节，无力开展外科、妇产科等科室 整改措施： 付庄乡卫生院 第四篇：医疗质量自查报告及整改措施为加强我院医疗质量管理，保障医疗平安，结合行业主管部门与我院签订的XX县区卫生系统2023年综治维目标管理责任书之附件XX县区2023年医疗业务管理检查评分标准，同时以正在开展的六月平安生产月活动为契机，于2023年6月28日对我院医疗质量管理及医疗平安管理开展了自查整改工作，现将我院2023年第二季度医疗质量管理与医疗平安管理的自查整改工作情况汇报如下： 一、存在问题 （一）环境卫生问题： 1、室内卫生方面的问题： （1）由于雨季天
7、来临给日常保洁工作带来很大困难，不尽人意; （2）留有局部卫生死角长时间不清理清扫，如病床床头柜角、病床床脚、各楼层饮水机摆放点保洁不及时、卫生间面盆擦洗不彻底等; （3）住院病房由于局部患者及其家属对保护环境卫生意识淡薄，随意乱扔垃圾现象突出，给保洁工作带来极大困难; （4）窗玻璃不洁净、窗台、窗槽有灰尘垒积; （5）院内墙体有小孩乱涂、乱画现象; （6）局部上墙制度有灰尘、粘胶脱落。 2、室外卫生 （1） 一、二楼门面外张贴有 或纸制小广告; （2）外挂空调机外壳上清扫周期过长。 （二）消毒方面存在的问题 1、每日紫外线消毒记录登记不及时; 2、个别科室消毒液更换周期过长; 4、治疗室的治
8、疗车未配备速干手消毒剂; 5、查房、换药一病人一洗手（双手无可见污染时用速干手消毒剂）制度执行不严; 6、呼吸机螺纹管、湿化槽、无创面罩、止血带、体温计、氧气湿化瓶、吸引瓶等用后消毒执行枯燥洁净保存制度不严; 7、雾化器用后水槽及雾化罐存在枯燥放置制度执行不严; 8、医用冰箱未能做到每周定期除霜和清洁，每日无监测记录。 （三）医疗文书方面存在的问题 1、处方 （1）处方的后记内容存在有缺项; （2）个别处方存在书写不标准或者字迹潦草难以识别; （3）药品的剂量、规格、数量、单位等存在书写不标准或不清楚的现象; （4）处方修改存在未签名并未注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的现象
9、。 2、病历 （1）病历书写质量存在一定问题，如：书写不及时、不标准、签字不及时，质控评分不认真;门诊病历存在不书写或书写不完整，不标准现象; （2）病程记录中对修改的医嘱、阳性化验结果缺少分析，查房内容分析少，有的像记流水帐; （3）个别自费用药未签知情同意书;。 （4）在院病人病历摆放顺序不标准。 3、门诊日志 （1）填写工程不全，特别是家庭地址存在填写大地址现象; （2）有个别医生在填写14周岁以下儿童就诊时未在备注栏填写户主姓名; （3）门诊日志上登记的传染病患者在上报后，个别未在门诊日志上标注疫情已报，同时有些存在缺少联系方式（ 号码）。 （四）合理检查与合理用药、抗菌、激素药物使用
10、急救管理等方面的问题： 1、个别医生在抗菌、激素药物的应用存在有不合理的现象。 2、急救管理制度执行力度缺乏。 二、整改措施： （一）加强学习，进一步提高医务人员的业务素质认真学习医疗卫生法律法规、有关条例及管理方法，学习核心制度等及各级各类人员行为标准、岗位职责，要求每一个医务人员遵守法律法规、制度、标准及职业道德。认真履行岗位责任，努力做到团结上进、爱岗敬业、乐于奉献。为提高医务人员的整体水平、业务素质，应定期组织业务学习、病例讨论，通过学习讨论使每一位医务人员都能熟练掌握根底理论、根本知识和根本技能，都能做到对技术精益求精、积极进取，不断提高技术水平。同时，要结合开展平安医院、三好一满意
11、等活动，提高医务人员医德水平和人文修养，将医疗质量平安管理的各项措施转化为医务人员的自觉行动。 （二）建立健全规章制度，加强医院管理 健全制度强化责任，认真落实行政查房制度、业务查房制度、总值班制度、院长后勤查房制度及请示报告制度等。临床科室要强化首诊医师负责制、住院医师24小时负责制、三级查房制度、会诊制度、术前讨论制度、疑难病例讨论制度、死亡病例讨论等核心制度的落实。要以我院属县政府招商引资工程民营医院为契机，进一步完善管理制度，加强医院标准化管理。 （三）加大监督检查力度，保证核心制度的落实 1、加强卫生监督检查力度，切实提升患者就医环境; 2、医务科要进一步加强质量查房和运行病历检查工
12、作，这项工作对于提高医疗质量是很好的措施，但是要注重实效，不能流于形式，对查到的问题除了当面讲解以外，对屡犯的一定要通过经济处分，给予惩戒; 3、要加强三基训练与考核，要不断完善考核方法，严肃考核纪律，注重考核的实效，不能流于形式。科室负责人要重视三基训练，要经常对医务人员讲三基学习的重要性，保证每月进行一次科内考核，这对提高医务人员的技术水平至关重要。8月初，医务科要组织一次技能考核，提高医务人员的操作水平; 4、加强病案质量的管理 要进一步健全相关制度及病历检查标准，要制定奖惩方法，保证住院病历的及时归档和平安流转; 5、进一步加强医院感染的监控 要进一步在医院感染病例监测、消毒灭菌效果监
13、测、环境卫生监测等工作上下大功夫，严格执行各项医院感染管理制度，要将工作做细，不能应付。要进一步加大医院感染知识的培训和宣传力度，让每个医务人员都要认识到医院感染控制的重要性，自觉遵守无菌操作技术，做好个人控制环节。发挥科室医院感染控制小组的职责，配合院感办积极开展工作，杜绝医院感染事件的漏报; 6、进一步加强抗菌药物的使用管理 根据卫生部进一步加强抗菌药物临床应用的管理通知精神，制定我院具体实施方法及奖惩制度，注重监控围手术期预防用药情况。要进一步落实抗菌药物分级管理制度，对门诊医生设置处方权限，保证制度的落实。提高药敏试验率，保证合理使用抗菌药。 （四）强化药事会职责，确保病人临床用药平安
14、医院药事会要认真履行职责，严格执行医疗机构药事管理暂行条例，加强培训、监督和管理，以保证临床用药、医用材料及检验试剂等质量合格、平安，符合临床使用要求。进一步完善药品不良反响监测工作，并按时上报。标准药房建设，及时清查并上报近效期药品。依法加强医疗用毒性药品、精神药品及麻醉药品管理工作，保障临床用药平安。 （五）满足患者心理需要，密切医患关系，减少医患纠纷的发生，营造和谐就诊环境。 患者在医院内的心理是十分复杂的，他们需要被关心，被尊重，被接纳，需要了解他的诊断、治疗信息，需要平安感并渴望早日康复，同时他们还会有对今后家庭、工作等社会问题的种种忧虑。这些都需要医护人员很好地了解，予以解决或满足。首先，医护人员在接诊时必须着装整齐、态度和蔼、精力充分，主动向患者介绍自己是其分管的医生或护士，使患者得到一个良好的印象，对医护人员产生信任感和有所依托感，使患者情绪稳定，家属满意放心，在诊治过程中才能主动配合，建立起主动合作型的医患关系。患者和家属在治疗过程中，可能会迫切地要求医护人员及时为他们传达诊断治疗信息，这也是患者和家属的
