1、非方案拔管根因分析 一患者因素躁动与意识障碍 神经外科病人多有脑器质性疾病所引起的精神病症，表现为躁动、易激怒、意识不清、幻觉等，导致患者自行拔管。有调查结果显示意外拔管事件中76.36发生在夜间。夜间植物神经功能不稳定，二氧化碳潴留，易出现头痛、烦躁、幻觉等精神障碍等导致大局部患者在睡眠状态拔管不配合治疗和护理 神经外科患者往往患者住院时间较长，肢体活动障碍，有些患者对疾病好转缺乏信心使患者产生紧张、烦躁、悲观、绝望的情绪，造成意外拔管。疼痛、不适 气管插管患者无法说话或吞咽，咳嗽时有痰或异物感，留置胃管者可有咽部肿痛、恶心;留置尿管者均有不同程度的尿急、尿痛等不适感，护理观察不到位 清晨、
2、中午、夜间等人员少的时段容易uex，可能与这几个时段护士只有12名，对患者的巡视观察不够有关。二医疗护理操作疏忽 局部护士对防止方案性外拔管经验缺乏，护理操作时。如更换体位，搬动患者时未能妥善固定好导管，动作过猛，致导管脱出。三导管管理方面的因素 1导管的材质、粗细、软硬度等不同对患者造成的不适感不同；2管道的交接和检查工作不严 3导管固定欠稳，临床导管固定方法为胶带缠绕、扁布带打结、透明贴、缝线固定。但胃管、气管插管的导管胶带易被病人的汗液、口腔分泌物污染而失去黏性，引起固定不牢;扁布带固定胃管、气管插管时常因病人头颈部活动而变得松脱;气管插管气囊漏气、充气缺乏、放气期间易在外力作用下致导管
3、脱落;中心静脉插管、引流管未用缝线固定，以至病人活动时在较强的外力作用下脱出。 4镇静、约束不当 对烦躁不安或意识不清的患者没有合理运用镇静剂。对烦躁或有拔管倾向的高危病人，如术后麻醉未醒、浅睡眠等朦胧状态病人未采取有效的肢体约束或因约束捆绑过松、位置过高或双手未被包裹等都可使病人解开约束带自行拔管。拔管防范 1加强宣教 1采取有效的沟通方式，比方通过手势，纸笔的交谈，了解患者的心理，消除患者恐惧、紧张的心理，将呼叫器放置在患者易触到的地方，以增强平安感。 2做好患者及陪护的知识宣教，反复强调意外拔管造成的伤害和不良后果，并指导患者及家属配合管道管理的方法。3标准护理工作建立非方案性拔管应急流
4、程及登记本。有针对性的制定交接班制度 4标准护士操作常规。约束、口腔护理、翻身、吸痰、移动等。对科室发生的每一例非方案性拔管均作讨论，分析脱管原因，改良操作流程。如：有人工气道的患者，把握吸痰指征，适时吸痰，是保持气道通畅，防止喉痉挛、痰痂阻塞易引起患者缺氧、烦躁等不适而自行拔管；进行护理操作如：翻身、移动患者时，要妥善安置各种管道，防止管道被拉出。对于躁动患者，在搬运和翻身时一定要约束好患者后再进行其他护理操作。5根据病情合理用药 镇静治疗，对躁动或意识不清的患者，如正确应用地西泮、氯丙秦、力月西等。以减轻患者的不适，缓解焦虑、恐惧等一些负性、不愉快的情绪。 6选择适宜的管道，改良固定方法1
5、选用材质柔软、管径细的新型材料，增加患者的舒适度。 7根据病人的身高、体型选择管道的型号，确定插管深度 8加强巡视，加强重点时段管理，尤其应增加夜间巡视次数，对于有拔管危险的患者及曾经拔管患者，在病人床头悬挂“防管道滑脱等平安警示牌，随时提醒家属、陪护人员、医务人员时刻防范uex的意外发生。加强对病人评估，包括年龄、意识状态、心理状态、耐受状况、导管位置、深度、固定情况、既往有无自行拔管经历等。每班记录留置管道深度，注意观察标记的变化，及早发现管道是否脱出。 第二篇。气管插管非方案拔管原因分析及对策气管插管非方案性拔管（unplannedextubation，uex）是指未经医护人员同意患者将
6、插管自行拔出，或其他原因造成的插管脱落，又称意外拔管，是有创机械通气中较为常见的严重并发症之一，其发生率占机械通气患者的316。uex使重插管率增加，院内感染的时机增加。发生uex的患者有可能由于过早拔管而终止其所需要的机械通气支持，使病情恶化甚至死亡。因此，充分了解非方案性拔管的原因，积极寻求有效的护理干预措施，以确保患者的平安，护理工作有重要意义。 一、原因分析（1）患者因素 1.疼痛、紧张及舒适的改变疼痛、紧张、舒适改变是发生uex的主要原因，占自行拔管的38.1，发生uex后需要重新置管的患者病死率可达25。插管一般是在患者意识朦胧或昏迷状态下进行的，随着病情的改善，置管后后鼻腔或口腔
7、内异物感存在，感到不适，加之导管对咽喉壁的局部刺激和压迫，致使患者难以忍受而自行拔管。 2.年龄因素uex多见于高龄患者，由于老年人情绪不稳定，固执、缺乏适应性等，影响其对问题的理解能力，同时老年患者循环功能差，呼吸频率在药物作用下降低，大脑缺氧，在醒-睡交替期出现恍惚状态，对异物刺激敏感性高，此外，老年患者多伴有与脑代谢相关的疾病，如呼吸衰竭、循环衰竭、早期老年痴呆等，易发生uex。对于年龄较小的患儿，由于对插管的意义认知缺乏，缺乏对气管插管的自我保护意识，同样也存在反响敏感、忍耐性差的问题，故此类患者也易发生自行拔管的。 3.患者发生uex时间特点发生于夜间的uex拔管率高于白天的。夜间迷
8、走神经兴奋，心率、呼吸频率减低，肺泡通气缺乏，co2潴留，脉搏氧饱合度（spo2）较清醒时低，易出现头痛、烦躁、幻觉、谵妄等精神障碍。夜班护士无视其拔管倾向而未进行有效约束，而导致发生uex。 4、患者的意识状态气管插管的患者大多数是意识障碍的重病患者，常伴有不同程度的烦躁不安，插管后患者语言交流困难，容易产生孤独感甚至恐惧心理。医院特殊的医疗环境、各种设备的声音或报警声也可使患者失眠、烦躁。加上疾病本身的痛苦，使患者对治疗失去信心而拔管。 5.气道因素气管插管时由于气道分泌物粘稠，而气管插管管腔相对较小导致痰痂阻塞气管插管下口，此时咽喉部及口腔分泌物过多刺激，在吸痰或放置口咽通气管时诱发而自
9、行拔管。（2）导管因素 1.插管方式气管插管的方式分经口和经鼻两种，经口气管插管的uex发生率明显高于经鼻气管插管，但在抢救危重患者时，因操作简易，成功率高，故往往采用经口气管插管。然而由于经口插管不易固定，口腔长时间张开导致患者不适，不能耐受插管。 2.固定导管方式欠妥目前临床上常规采用胶布交叉在两侧脸颊固定、扁布带打结、3m透明敷贴、缝线固定等，但气管插管的导管固定胶布容易受温度和湿度的影响，使用时间过长，易被患者的汗液、口腔分泌物污染而失去粘性松脱后未及时发现，引起固定不牢，以致患者活动时在较强外力作用下脱出。气管插管患者机械通气时，常由于呼吸机螺纹管缺乏缓冲长度，过于固定，易牵拉气管插
10、管导致管道拔出。 3.导管气囊充气缺乏或破裂气管插管充气囊漏气、充气缺乏或处于放气间歇期，均易在患者活动等外力作用下导致uex发生。对于3岁以下婴幼儿气管插管一般不带套囊，加之外固定胶带欠牢，气管插管易自行脱出。（3）医护人员因素 1.镇静剂使用不当由于机械通气改变了患者既往呼吸生理模式，易产生人机对抗，加上插管带来的不适，假设未使用镇静剂，或镇静、镇痛效果不理想，患者可因难于忍受而发生uex。 2.肢体约束不当四肢未加约束或约束不当而自行拔管占意外拔管的16.8%90.3不等，多为清醒或昏迷躁动患者。患者可以因各种原因导致意识障碍、烦躁不安而无意识拔管。对于清醒患者，有时患者拒绝手脚约束并表
11、述不会自行拔管，护士那么未予以手脚约束；对有拔管倾向的患者，因无视患者的拔管倾向而未采取适当有效的肢体约束；有时尽管肢体已约束，但因约束带过长或过松而拔管；局部患者和家属对约束患者肢体有强烈反感情绪，上述均可导致uex发生。 3.医疗护理操作中的疏忽医疗护理操作时未妥善调节固定好导管导致uex的发生。如医生进行腰穿、护士在口腔护理、吸痰或翻身及更换患者体位时，动作不当或用力过猛致使导管被牵拉过度而脱出，此外，在转运患者做检查途中或搬运患者时，由于动作不一致，简易呼吸囊的牵拉使导管脱出。 4.缺乏有效沟通和健康教育气管插管患者往往因病情较重而无视了对患者和家属进行相关知识的健康教育，患者及家属对
12、插管重要性认识缺乏，插管后患者语言交流困难，容易产生孤独感甚至恐惧心理，缺乏对气管插管的自我保护意识，常因不适或难以耐受而不慎意外拔出。 5.护理人员配备缺乏临床护理人员配备缺乏现象普遍存在。uex易出现在护士同时护理2名以上机械通气的患者、工作繁忙时；护士夜间换班时；护士换班前后1h；患者接受护理时；护士不在床旁时。从uex发生的班次看，多发生于工作忙人员少的中班及晚夜班，主要因为值班护士忙于执行治疗等方面的医嘱，或无视了睡眠状态的患者存在的意外拔管的危险，因而主动巡视不够。与护理人员的年龄几乎无关。 二、uex的预防对策 1.加强护理平安管理随着科学技术的迅速开展，临床护理的治疗手段越来越
13、多，护理活动日趋复杂，面临一定平安风险。治疗护理过程中的技术、药物、设备等因素均可造成护理操作不平安因素。从非方案性拔管原因及后果的分析，提示应加强临床护理平安管理。无论何种原因引起的uex均列为护理缺陷，以加强护理人员的工作责任心。 2.相关专业知识培训这是降低意外拔管率行之有效的方法。对护理人员进行专业培训后意外拔管发生率明显下降，每月组织召开护士会，分析讨论发生uex的原因及后果，同时评估患者自行拔管的危险因素：收集资料、评估患者的意识状态、导管固定情况、患者耐受程度、肢体约束是否得当等，采取有针对性的措施。针对有脱管隐患患者，采取一对一监护。 3.护士与床位配比合理，排班合理，有效利用
14、人力资源，根据患者总数和病情轻重排班，应对忙而不乱的工作。护理人员技术结构合理搭配，技术互补，给患者提供优质护理，保证患者平安。 4.标准医疗护理操作程序在各项医疗及护理操作中严格遵守操作规程，制定有关导管护理操作的流程、本卷须知及uex预案，加强气道护理。对气管插管患者进行翻身、擦浴、吸痰、口腔护理时至少2人合作，保持头颈部与气管导管活动性一致。更换体位时先摆正头位再转动躯体，将气管插管与头部一起转动，动作不可过猛。机械通气患者，应先调节呼吸机管道支架到适当位置后，用手轻柔扶住患者头部和呼吸机管道再行翻身，以免管道松脱或者管道连接过紧以致导管自行脱出。在uex高危时段提高警惕，增加巡视的次数
15、，严防uex的发生。 5.合理使用镇静剂，消除疼痛，提高置管患者的舒适度。对于长时间留置气管插管的患者，应遵医嘱合理使用镇静剂，防止呼吸机拮抗的发生，减轻患者的不适感。如原来经口插管，尽早改经鼻插管，因经鼻插管管腔小，对咽喉部刺激较小，口腔舒适度高，且不影响患者进食进水。此外，还应加强以下几方面的护理：各项护理动作轻柔，加强口腔护理，经常为患者湿润口腔粘膜，协助采取舒适体位，调整各种仪器设备的报警音量，将病室内的噪音减少到最低，以提高患者的舒适度。 6.加强有效沟通，做好心理护理和健康宣教。音乐疗法也具有良好的心理治疗作用。给予有效的心理支持，加强健康宣教，采取有效沟通方式，给病情稳定、清醒的患者听曲调舒缓的音乐，可以减少其恐惧、焦虑及紧张心理，减轻由于置管所致的烦躁情绪，降低自行拔管几率。对清醒患者要耐心解释插管的目的、意义及uex的危害，告知失语是暂时的。可将患者常见问题做成文字卡片或图案卡片拿给患者看，让其指出所要表达的意思，或用肢体语言等方式，可以取得较好的沟通效果。 7.妥善固定导管确定气管插管深度后用胶布或记号笔在导管外囊部的刻度上作标记，选择粘性、韧性、透气性较好的3m胶布作交叉固定，另外再用扁布带“双字结套在气管插管上，长度依据患者头颅大小，绕过枕后沿
