1、休克诊治中常见失误及防治休克诊治中常见失误及防治 宿州市立医院重症医学科宿州市立医院重症医学科 郭锋郭锋 休克是一个由多种病因引起、但最终共同以有效循环血容量减少、组织灌注不足，细胞代谢紊乱及功能受损为主要病理生理改变的综合征。外科休克不仅在临床上经常遇到，在麻醉和手术中也常发生。如未能及时识别或处理不当，延误了时机，可造成严重后果。实践证明，若在休克的早期，及时采取措施恢复有效的组织灌注，可限制细胞损害的程度和范围；相反，若已发生的代谢紊乱无限制地加重，细胞损害广泛扩散时，可导致多器官功能不全（MODS）发展成不可逆性休克。因此，休克是一个从亚临床阶段的组织灌注不足向MODS发展的连续过程；
2、而认识休克不同阶段的病理生理特点对于休克的防治十分重要。在休克的诊治中，要求做到：早期诊断早期诊断 早期处理早期处理 正确治疗正确治疗 但由于人们在临床上对休克的认识不足或重视不够，在休克诊治过程中常出现一些失误，致使患者病情加重，有时甚至造成严重后果。休克诊断中常见的失误休克诊断中常见的失误 休休 克克 的的 诊诊 断断 有无休克 休克的程度 休克的原因（类型）有无内脏器官的继发性损害 一、一、血压下降并非早期表现血压下降并非早期表现 临床上除严重致命的创伤失血性休克可立即出现血压剧降外，一般的休克早期血压可相对正常，有时收缩压不但不降，还略有上升。这时主要表现为舒张压升高、脉压差变小、心率
3、增快，这是休克早期诊断的主要临床依据之一。只依据血压绝对值的高低来判断休克，往往是休克早期最常见的诊断失误。休克的早期诊断休克的早期诊断 1 病史 对有大量失血、失液、感染和严重创伤等病人，应警惕发生休克的可能。2 脉搏 休克时，脉搏加快早于BP的改变。因此，不明原因的脉搏加快也是早期诊断的指标之一。3 脉压差 休克早期，收缩压正常或稍高，但舒张压升高。因此，脉压差变小。4 末梢循环情况 四肢发凉，常常是休克发生的早期表现之一。5 口渴 提示血容量不足。6 尿量 是反应微循环状况的灵敏、可靠的指标。如尿量30ml/h，应考虑早期休克。-综综 合合 判判 断断 二、二、对心输出量下降估计失误对心
4、输出量下降估计失误 休克时早期即可出现心输出量下降。原因 有效血容量不足 缺氧、心肌抑制因子等使心功能障碍 心源性休克 低血容量性休克和心源性休克的处理原则大相迳庭，因而两者不容混淆，需严加鉴别。三、三、对少尿或无尿认识不足对少尿或无尿认识不足 少尿或无尿是休克的常见症状。但是严重休克常并发肾功能不全，也可发生少尿或无尿。休克和肾功能不全引起少尿或无尿的处理原则截然相反，必须加以鉴别。应予强调指出的是，休克期间发生少尿，首先应考虑和处理休克；只有完全排除休克因素后，方可按肾功能衰竭处理。四四、忽视对意识障碍的全面分析忽视对意识障碍的全面分析 休克病人常有意识障碍，严重者甚至躁动。病因较为复杂。
5、病因 血液灌流不足引起的脑缺氧 气道不畅所致的呼吸道梗阻 脑外伤或其他中毒情况 原发性肺疾病 休克引起的肺功能损害 病 例 分 析 对休克早期诊断认识不足对休克早期诊断认识不足 病病 例例 1 女性28岁，因腹痛3h就诊。该患者三周前在该院住院诊断为直肠腺瘤，因不愿手术自动出院。查体：神清，面色苍白，BP100/80 mmHg，P124bpm，R22次/分，下腹部轻度压痛。以直肠腺瘤要求手术收住普外科。30min后，患者诉口渴、头晕，医生让其躺在观察床上，未进一步检查。就诊1h后，由家属背入普外科。普外科值班医生（实习生）看病人时，病人神志模糊、面色苍白、大汗，急测BP60/40mmHg，P1
6、50bpm，R28次/分。立即快速输液、吸氧、合血，报告上级医师并请妇产科会诊（有停经40余天病史），紧急手术。患者入手术室时血压为零。手术诊断输卵管异位妊娠破裂大出血。病病 例例 2 男性50y，因反复呕吐一周入院。诊断胃小弯溃疡并幽门梗阻。BP100/80mmHg，P128bpm，R16次/分，四肢稍凉。抽血检验，同时急诊手术。硬膜外麻醉，注入1.5%利多卡因后6min，血压进行性下降。立即加速输液、静滴麻黄素和多巴胺，输入5%NaHCO3。SBP40 20mmHg。1h后出现室早，继而出现室颤。对休克程度估计不足对休克程度估计不足 病病 例例 3 男性28y，外伤致右股骨中段开放向骨折，
7、休克（轻度），拟在全麻下行切开复位内固定术。入手术室时，病人神清，面色较苍白，右下肢明显肿胀、发凉，BP 80/65 mmHg，HR 120 bpm，R 16 次/分。入室后即开始补液治疗，手术历时3 h，术中出血量估计为1000ml。共输入电解质液2000 ml，代血浆500ml，全血400ml。尿量50ml。术毕血压不稳，SBP波动在10070 mmHg之间，尿少，Hb70g/L，Hct20%，酸中毒。虽经积极治疗，但病人术后仍出现急性肾衰。对休克性质判断的失误对休克性质判断的失误 病病 例例 4 男性65y，冠心病、肺心病。因心慌气喘加重、呕吐腹泻一周入院。病人呈半坐位，呼吸浅快，口唇发
8、绀，皮肤凉，脉搏细弱，静脉萎 陷，BP 90/60 mmHg，HR130 bpm，血Na+117 mmol/L，K+4.6 mmol/L。ECG 示房颤、陈旧性前壁心肌梗死、右心室肥大。诊断为心 衰、心源性休克。给予抗感染治疗，输液500ml/日。输液后病人精神烦躁，冷汗淋漓，呼吸、心跳更快。严格限制液体入量。第二天加用利尿剂和10%GS+Regitine10mg。在输液过程中血压下降至 80/60 mmHg，脉搏快而弱，呼吸更困难，加用多巴胺和氨茶碱静滴，病情毫无好转，最终死亡。休克治疗中常见的失误休克治疗中常见的失误 一、对一、对烦躁病人滥用镇静药物烦躁病人滥用镇静药物 危危 害害 抑制呼
9、吸，加重缺氧。掩盖脑外伤病人的病情变化。部分镇静药物有扩张血管的作用，使组织灌流量更加减少。对烦躁的处理原则对烦躁的处理原则 弄清原因，分别处理 二、不吸氧或长期吸高浓度氧二、不吸氧或长期吸高浓度氧 有人认为低血压时吸氧对纠正缺氧并无帮助。因为组织缺氧的主要原因是灌流不足。但对于少数休克患者，其血氧饱和度低于正常者，则早期吸氧有助于提高动脉血氧分压和增加血液中氧溶解量，特别是伴一氧化碳中毒、伤前有慢性阻塞性肺疾患、胸部外伤等。严重休克病人常有持续性低氧血症，遇此情况盲目长期吸入高浓度氧是临床上常见的治疗错误。较长时间吸入60%以上的氧，即可并发氧中毒，导致呼吸功能衰竭。除了一氧化碳中毒外，一般
10、吸入氧浓度不宜超过40%。休克并发持续性低氧血症者，应进一步查明原因，必要时应用机械辅助或控制呼吸。三、液体治疗中的失误三、液体治疗中的失误 1.1.早期补液不及时、输液速度太慢或补液早期补液不及时、输液速度太慢或补液量不足量不足 一般血容量减少1525%时SBP才下降至12 kPa以下；而血容量减少4050%时即可能致死，两者仅相差20%的血容量（约1000ml血液）。若早期补液不及时，发生较长时间的血液灌流不足，则将转变为不可逆性休克，或产生多器官功能障碍。液体治疗 早早 快快 足足 在休克早期血压无明显下降前，未及时补液。选用较细的静脉建立输液通道，使补液速度太慢。对体液的丢失量估计不足
11、，补液总量不够。担心补液并发急性心衰和肺水肿，在休克早期有意控制补液量和速度，贻误治疗时机，加重休克。2.按固定计划进行，不根据实际按固定计划进行，不根据实际情况予以调整情况予以调整 休克的病因不同，患者的个体差异很大，且每个病人休克的进程及演变也不一样，因此任何液体治疗计划只能作为参考。不能机械地执行补液计划，必须密切观察病情变化，据此做必要的调整。担心补液并发急性心衰和肺水肿，在休克早期有意控制补液量和速度；而休克后期因低血压又盲目加量加速输液，导致心衰和肺水肿。这种早期补液不足而补液总量不小，是当前休克治疗中的常见失误。应改变此种早期小心而后期盲目大胆补液的情况，而易之以早期积极后期小心
12、的治疗方针。调整液体治疗方案总的原则：调整液体治疗方案总的原则：根据病人病情及对治疗的反应，以尽快纠正休克为目的。3.遵循错误的输液概念遵循错误的输液概念 以往的输液概念是“丢多少、补多少”、“丢什么、补什么”。此概念仅适用于休克早期。休克过程中，除丢失的体液外，体内的液体将发生重新分布，大量液体淤滞在扩张的毛细血管、第三间隙，或转移至细胞等，因而实际补液量要大大超过丢失量。在补充的液体中，除补充丧失的血或血浆等外，还需要补充电解质液，方能有效地纠正休克。因此较完善的补液概念应该是“需要多少需要多少、补充多少补充多少”，“需要需要什么什么、补充什么补充什么”。4.输血的失误输血的失误 休克时输
13、血的目的是为了维持有效血容量和良好的带氧能力。休克病人在血容量未补足之前，往往有血液浓缩现象，这时如输以血液过多，将加重血液浓缩，增加血液粘稠度。输入过多库存血将严重影响血液释放氧的能力，加重组织缺氧。因红细胞2、3DPG（二磷酸甘油酸盐）含量下降。库存血中有大量细胞碎片等微粒存在，一般输液滤器难以全部阻断，输入体内后易存积在肺循环内，并发肺功能衰竭。一般主张控制HCT在30%为宜，最高不超过 35%。输血的适应症输血的适应症 失血量超过血容量的2030%HCT低于25%贫血病人（Hb7.25即可。即可。碱中毒时，氧离曲线左移，氧的释放减少，加重了组织缺氧。酶反应受阻，乳酸增加，脑血管收缩，使
14、脑组织缺血缺氧，加重脑组织酸中毒。心肌缺血缺氧，心输出量下降。低钾血症，可引起心律失常。游离Ca2+减少，引起抽搐。3.无动脉血气监测或监测不及时，单无动脉血气监测或监测不及时，单纯按公式补碱。纯按公式补碱。4.输注输注NaHCO3溶液的同时忽视对呼溶液的同时忽视对呼吸的管理。结果在通气不足的情况下，吸的管理。结果在通气不足的情况下，NaHCO3 分解出的分解出的CO2不能及时有效不能及时有效的排出，反而加重酸中毒。的排出，反而加重酸中毒。五、血管活性药物使用不当五、血管活性药物使用不当 1.在补液量不足的情况下，依靠血管收在补液量不足的情况下，依靠血管收缩药来提高血压，这是最常见的失误。缩药
15、来提高血压，这是最常见的失误。低血容量性休克时，血管已处于收缩状态，再应用血管收缩药，将更使血管收缩，血流进一步下降，缺氧性损害加剧。所以低血容量性休克应用血管收缩药，弊多利少。使用血管收缩药的指征使用血管收缩药的指征 血压过低有心跳骤停的危险 血管源性休克（过敏性、神经源性休克）休克后期伴心功能障碍时，应用小剂量有强心作用而血管收缩作用较弱的药物 高动力型感染性休克，低阻力型心源性休克 2.在血容量不足的情况下，应用血管扩在血容量不足的情况下，应用血管扩张药张药 人们在纠正应用血管收缩药治疗休克的错误观念后，又过分热衷于用血管扩张药治疗休克。但是，低血容量性休克血容量尚未补足时，使用血管扩张
16、药将使血管内容积增大，更加剧了有效循环血容量的不足，使代偿性血管收缩机制丧失，可致血压剧降或心跳骤停。3.为了减慢心率而使用肾上腺能为了减慢心率而使用肾上腺能 受体阻受体阻滞剂滞剂 休克时的心率增快是机体代偿的表现之一，随着有效血容量和血压的恢复，心率会自然减慢。除非有快速型心律失常外，一般勿需处理。为了减慢心率而使用肾上腺能 受体阻滞剂，不仅削弱了机体的代偿机制，而且使心肌受到明显抑制，进一步加重休克。六、不恰当地应用肾上腺皮质激素六、不恰当地应用肾上腺皮质激素 糖皮质激素的抗休克作用，特别是它在临床应用疗效方面仍有争议。肾上腺皮质激素一般用于严重休克、特别是严重的感染性休克的治疗 注意事项注意事项 早期使用 一般应在休克发生后4小时内使用 大剂量短疗程 伍用对细菌敏感的足量抗生素 病病 例例 分分 析析 伤后单纯饮用大量白开水伤后单纯饮用大量白开水 病病 例例 5 女孩2.5y，火焰烧伤35/0。在由基层医院送往西南医院途中，患儿呼口渴（未输液），护送人员给予饮用大量白开水（超过1000ml）。入院时，患儿昏迷，全身水肿，呼吸浅慢，满肺湿罗音，血Na+106 mmol/L。患儿很快
