1、危重病患者的血流动力学监测危重病患者的血流动力学监测 天津医科大学第二医院天津医科大学第二医院ICU 陈陈 兵兵 重症患者的识别重症患者的识别 什么是重症患者？什么是重症患者？器官功能已经出现损害或有潜在可能性发生损害的患者器官功能已经出现损害或有潜在可能性发生损害的患者 特点特点:器官功能受损或储备下降器官功能受损或储备下降 免疫功能低下或紊乱免疫功能低下或紊乱 采用多种侵入性诊治手段采用多种侵入性诊治手段 发展快、预后差发展快、预后差 血流动力学监测血流动力学监测 内内 容容 什么是血流动力学监测什么是血流动力学监测 为什么要行血流动力学监测为什么要行血流动力学监测 如何行血流动力学监测如
2、何行血流动力学监测 什么是血流动力学监测什么是血流动力学监测 基本概念基本概念 有哪几种方法有哪几种方法 监测内容监测内容 什么是血流动力学监测什么是血流动力学监测 血流动力学血流动力学(hemodynamics)hemodynamics)是血液在循环系统中运动的物理学，通过对作用力、流是血液在循环系统中运动的物理学，通过对作用力、流量和容积三方面因素的分析，观察并研究血液在循环系统中的量和容积三方面因素的分析，观察并研究血液在循环系统中的运动情况。运动情况。血流动力学监测血流动力学监测(hemodynamie monitoring)hemodynamie monitoring)是指依据物理学
3、的定律，结合生理和病理生理学概念，对是指依据物理学的定律，结合生理和病理生理学概念，对循环系统中血液运动的规律性进行定量地、动态地、连续地测循环系统中血液运动的规律性进行定量地、动态地、连续地测量和分析，并将这些数据反馈性用于对病情发展的了解和临床量和分析，并将这些数据反馈性用于对病情发展的了解和临床治疗的指导。治疗的指导。什么是血流动力学监测什么是血流动力学监测 血流动力学监测方法血流动力学监测方法 1 1、无创伤性血流动力学监测、无创伤性血流动力学监测 2 2、有创伤性血流动力学监测、有创伤性血流动力学监测 什么是血流动力学监测什么是血流动力学监测 无创伤性血流动力学监测无创伤性血流动力学
4、监测(noninvasive hemodynamic monitoring)是指应用对机体没有机械损害的方法而获得的各种心血是指应用对机体没有机械损害的方法而获得的各种心血管功能参数。管功能参数。特点：使用安全方便，患者易于接受。特点：使用安全方便，患者易于接受。什么是血流动力学监测什么是血流动力学监测 有创伤性血流动力学监测有创伤性血流动力学监测（invasive hemodynamic monitoringinvasive hemodynamic monitoring）是指经体表插入各种导管或探头到心腔或血管腔内，是指经体表插入各种导管或探头到心腔或血管腔内，而直接测定心血管功能参数的监测
5、方法。而直接测定心血管功能参数的监测方法。优点：直接、全面优点：直接、全面 缺点：对机体有一定的伤害性，操作不当会引起并发症。缺点：对机体有一定的伤害性，操作不当会引起并发症。什么是血流动力学监测什么是血流动力学监测 监测内容监测内容 动脉压监测动脉压监测 心率、心律监测心率、心律监测 中心静脉压监测中心静脉压监测 肺动脉压监测肺动脉压监测 心排出量监测心排出量监测 周围循环监测周围循环监测 什么是血流动力学监测什么是血流动力学监测 CO MAP SVR=x SV HR x 后负荷后负荷 前负荷前负荷 心肌收缩力心肌收缩力 为什么要行血流动力学监测为什么要行血流动力学监测 目的：目的：重症患者
6、的需要，医学进展，治疗水平提高，重症患者存活时间重症患者的需要，医学进展，治疗水平提高，重症患者存活时间逐渐延长，对这些患者的临床评估，需要定量的、连续的、可重复逐渐延长，对这些患者的临床评估，需要定量的、连续的、可重复的监测方法，为临床治疗提供数字化依据。的监测方法，为临床治疗提供数字化依据。血流动力学监测的主要目的：是进行循环功能的判断，即血流动力学监测的主要目的：是进行循环功能的判断，即判断患者判断患者的血容量、心泵功能等的血容量、心泵功能等情况，以指导治疗和判断预后。情况，以指导治疗和判断预后。指征：指征：所有患者所有患者 如何监测如何监测 一、动脉压监测一、动脉压监测 动脉压（动脉压
7、（arterial blood pressurearterial blood pressure，BPBP）即血压即血压,是维持各组织、器官血流灌注的基本条件，最基本的心血是维持各组织、器官血流灌注的基本条件，最基本的心血管监测项目。管监测项目。血压可以反映血压可以反映心排出量心排出量和和外周血管总阻力外周血管总阻力，同时与血容量、血管壁，同时与血容量、血管壁弹性、血液粘滞度等因素有关，是衡量循环功能的重要指标之一。弹性、血液粘滞度等因素有关，是衡量循环功能的重要指标之一。血压的监测方法可分为：无创伤性测量方法、有创伤性测量方法。血压的监测方法可分为：无创伤性测量方法、有创伤性测量方法。如何监测
8、如何监测 NIBPNIBP的优点：的优点：无创伤性无创伤性，重复性好；重复性好；操作简单操作简单，易于掌握；易于掌握；适用范围广泛适用范围广泛，包括各年龄的病人和拟行各种大小手术的患者；包括各年龄的病人和拟行各种大小手术的患者；自动化的血压监测自动化的血压监测，能够按需要定时测压能够按需要定时测压，省时省力；省时省力；能够自动检出袖套的大小能够自动检出袖套的大小，确定充气量；确定充气量；血压超过设定的上限或低于下限时能够自动报警血压超过设定的上限或低于下限时能够自动报警。如何监测如何监测 有创伤性测量法有创伤性测量法 是一种经动脉穿刺置管后直接测量血压的方法是一种经动脉穿刺置管后直接测量血压的
9、方法，能能 够反映每一个心动周期的血压变化情况够反映每一个心动周期的血压变化情况。优点：优点：对于血管痉挛对于血管痉挛、休克休克、体外循环转流的病人其测量体外循环转流的病人其测量 结果更为可靠结果更为可靠。缺点：缺点：操作不当会引起血肿操作不当会引起血肿、血栓形成等并发症血栓形成等并发症。如何监测如何监测 适应证适应证 各类危重病人和复杂的大手术及有大出血的手术；各类危重病人和复杂的大手术及有大出血的手术；体外循环心内直视手术；体外循环心内直视手术；需行低温和控制性降压的手术；需行低温和控制性降压的手术；严重低血压严重低血压、休克等需反复测量血压的手术；休克等需反复测量血压的手术；需反复采取动
10、脉血样作血气等测量的病人；需反复采取动脉血样作血气等测量的病人；需要用血管扩张药或收缩药治疗的病人；需要用血管扩张药或收缩药治疗的病人；呼吸心跳停止后复苏的病人呼吸心跳停止后复苏的病人 。如何监测如何监测 测压途径有：测压途径有：桡动脉桡动脉 肱动脉肱动脉 尺动脉尺动脉 足背动脉足背动脉 股动脉股动脉 如何监测如何监测 二、二、中心静脉压监测中心静脉压监测 中心静脉压（中心静脉压（central venous pressurecentral venous pressure，CVPCVP）:是上、下腔静脉进入右心房是上、下腔静脉进入右心房处的压力，通过上、下腔静脉或右心房内置管测得，它反映右房压
11、处的压力，通过上、下腔静脉或右心房内置管测得，它反映右房压.CVPCVP的正常值为的正常值为55l0cmHl0cmH2 2O O。意义：意义：如果如果CVPCVP 2 2 5 5cmHcmH2 2O O，提示右心房充盈欠佳或血容量不足提示右心房充盈欠佳或血容量不足。CVPCVP1515 2020cmHcmH2 2O O，提示右心功能不良或血容量超负荷提示右心功能不良或血容量超负荷。CVPCVP结合其他血流动力学参数综合分析结合其他血流动力学参数综合分析，在临床麻醉和在临床麻醉和ICUICU中对病人右心功能和中对病人右心功能和血容量变化的评估有一定的参考价值血容量变化的评估有一定的参考价值。如何
12、监测如何监测 适应证适应证 1 1严重创伤严重创伤、各类休克及急性循环功能衰竭等危重病人各类休克及急性循环功能衰竭等危重病人。2 2各类大各类大、中手术中手术，尤其是心血管尤其是心血管、颅脑和腹部的大手术颅脑和腹部的大手术。3 3.需长期输液或接受完全胃肠外营养治疗的病人需长期输液或接受完全胃肠外营养治疗的病人。4 4需接受大量需接受大量、快速输血补液的病人快速输血补液的病人。如何监测如何监测 测压途径：测压途径：右颈内静脉；右颈内静脉；锁骨下静脉；锁骨下静脉；颈外静脉；颈外静脉；股静脉股静脉。如何监测如何监测 CVPCVP监测临床意义监测临床意义 CVPCVP升高：升高：1 1 右心功能不全
13、。如：心衰、心源性休克、心包填塞等。右心功能不全。如：心衰、心源性休克、心包填塞等。2 2 补液补血速度过快、过量。补液补血速度过快、过量。3 3 肺循环阻力增高。肺循环阻力增高。CVPCVP下降：血容量绝对或相对不足下降：血容量绝对或相对不足 如何监测如何监测 CVPCVP和和BPBP同时监测，更有意义同时监测，更有意义 CVPCVP，Bp；提示有效血容量不足；提示有效血容量不足 CVPCVP，Bp；提示心功能不全；提示心功能不全 CVPCVP，Bp正常；提示容量负荷过重或右心衰正常；提示容量负荷过重或右心衰 CVPCVP进行性进行性，Bp进行性进行性；提示严重心功能不全或心包填塞；提示严重
14、心功能不全或心包填塞 CVPCVP正常正常，Bp；提示心功能不全或血容量不足；提示心功能不全或血容量不足 如何监测如何监测 三、肺动脉压监测三、肺动脉压监测 1 1.漂浮导管漂浮导管（SwanSwan-GanzGanz导管导管）2 2.由静脉插入经上腔或下腔静脉由静脉插入经上腔或下腔静脉，通过右房通过右房、右室右室、肺动脉主干和左或肺动脉主干和左或右肺动脉分支右肺动脉分支，直至肺小动脉直至肺小动脉。在肺动脉主干测得的压力称为肺动在肺动脉主干测得的压力称为肺动脉压脉压（pulmonarypulmonary arterialarterial pressure,pressure,PAP)PAP)。3
15、 3.当漂浮导管在肺小动脉的楔入部位所测得的压力称为肺小动脉楔压当漂浮导管在肺小动脉的楔入部位所测得的压力称为肺小动脉楔压（pulmonarypulmonary arterialwedgearterialwedge pressure,pressure,PAWP)PAWP)如何监测如何监测 4 4.PAWPPAWP和和PAPPAP是反映左心前负荷与右心后负荷的指标是反映左心前负荷与右心后负荷的指标。5 5.中心静脉压不能反映左心功能中心静脉压不能反映左心功能，当病人存在有左心功能不全时当病人存在有左心功能不全时，进行进行PAPPAP和和PAWPPAWP监测是很有必要的监测是很有必要的。6 6.正
16、常值：正常值：（PASPPASP）1515 2020mmHg,mmHg,（PADPPADP）6 6 1212mmHg,mmHg,（PAMPPAMP）9 9 1717mmHg,mmHg,（PAWPPAWP）5 5 1212mmHgmmHg。如何监测如何监测 适应证适应证 1 ARDS患者的诊治；2 低血容量性休克患者的扩容监测；3 指导与评价血管活性药物治疗时的效果；4 急性心肌梗死；5 区别心源性和非心源性肺水肿。如何监测如何监测 并发症并发症 1 1、心律失常；、心律失常；2 2、气囊破裂；气囊破裂；3 3、肺动脉破裂和出血；肺动脉破裂和出血；4 4、其他并发症有：感染其他并发症有：感染、肺栓塞肺栓塞、导管打结等导管打结等。如何监测如何监测 四、心排出量监测四、心排出量监测 心排出量心排出量（cardiaccardiac output,output,COCO）：是指一侧心室每分钟射出的总：是指一侧心室每分钟射出的总血量血量，正常人左正常人左、右心室的排血量基本相等右心室的排血量基本相等。根据根据StartlingStartling曲线曲线，COCO对于补液对于补液、输血和心血管药物治
