1、关于工伤事故补偿申请报告 工伤事故补偿协议书 甲方（单位）： 乙方（施工班组负责人）：，男，岁，身份证号： 丙方（工人）：，男，岁，身份证号： 丙方于年月日在南京徐庄软件园途牛旅游网办公大楼装修工程中，施工期间违规操作并未系平安带，导致施工人员从脚手架跌落受伤事实。我工程部立即积极采取施救措施，将伤者及时送往医院治疗直至伤者痊愈出院，并垫付所有医疗费用。经治疗后复查，现已康复。为妥善解决乙方受伤事宜，甲乙丙三方本着平等自愿、互谅互让的原那么，经友好协商达成如下协议： 1、自丙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的和其它应当由甲方支付的医疗费、交通费等各项费用共计元（大写：人民币），在本协议
2、签订之前已由甲方全部付清，协议签订之后丙方不得再以任何理由向甲方主张前述期间发生的任何费用。 2、经甲乙丙三方协商同意本协议签订后，甲方再向丙方一次性支付补助金（以下合并简称“一次性补助金），合计人民币元（大写：）。 3、丙方收到一次性补助金后，应当合理分配、处理，自觉留足可能发生的后续治疗、康复、生活等费用。丙方分配、处理前述费用的方式由丙方自行决定，后果由丙方自行承担。 4、甲乙丙三方签署本协议后，丙方承诺不再以任何形式、任何理由向甲方要求其他任何费用或承担任何责任。 5、丙方领取甲方支付的一次性补助金后，又以任何理由向甲方提出任何费用和责任要求的，丙方应当退还甲方为解决本领宜所支付的全部
3、费用，并承担因违约而给甲方造成的全部损失，同时应向甲方支付一次性补助金的20%的违约金。 6、本协议为三方平等、自愿协商的结果，是双方真实意思的表示，并且公平、合理。 7、本协议内容甲乙丙三方已经全文阅读并理解无误，甲乙丙三方明白违反本协议所涉及的后果，甲乙丙三方对此协议处理结果完全满意。 8、本协议一式三份，甲乙丙三方各执一份，协议自甲乙丙三方签字后即发生法律效力。 9、本协议为一次性终结处理协议，三方当事人应以此为断，全面切实履行合同，不得再以任何理由纠缠。丙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。 甲方代表签字：乙方签字：丙方签字： 时间：时间：时间 附：乙方身份证复印件 丙方身份证复印件 第2页 共2页
