1、洛阳平安生产综合评价表 平安施工根本状况及企业自评等级自评等级：负责人（签字）施工单位（盖章）年月日监理单位意见负责人（签字）监理单位（盖章）年月日建设单位意见负责人（签字）建设单位（盖章）年月日建设行政主管部门或其授权的建设工程平安监督管理机构（部门）综合评价结论 负责人（签字）（盖章）年月日编号： 二一年度 XX市建设工程工程平安生产综合评价表 工程名称：建设单位： 监理单位： 施工单位：安监部门： 填表时间：年月日 XX市建设委员会监制 填表说明 1、此表在工程竣工验收交付使用前，由施工企业填写，建设和监理单位签署意见，同历次平安评价和工程平安生产工作有关资料，市区报市建设工程平安监督站
2、，名县（市）、XX县区报当 地建设工程平安监督机构。 2、“平安施工根本状况主要填写工程施工过程中平安事故和处理结案简况以及平安管理、平安投入、平安检查、实际效果等根本情况，可别加附页。“其它简要情况及评价意见主要指日常监督检查情况，由XX市建设工程平安监督站或各县（市）、XX县区建设工程平安监督机构填写。 3、评价以工程施工过程中各阶段平安评价意见、平安事故记录和日常平安监督情况综合评定。 4、如有建筑平安中介效劳机构，可在监理单位栏中填写有关内容。 5、此表一式五份，评定等级后由施工单位、施工单位工程部、建设单位、监理单位、XX市建设工程平安监督站或各县（市）、XX县区建设工程平安监督机构各一份。 工程名称工程地点施工单位层数、高度结构工程造价开工日期竣工日期平安报监编号工程负责人姓平安负责人姓名及平安考核名及平安考核平安施工措施证号证号审查备案时间各次评价检查得分及简要情况序号内容应得分实得分简要情况结构根底施工阶段202301结构施工阶段202302结构施工阶段202303装饰装修施工阶段202304阶段检查情况202305阶段检查情况202306阶段检查情况20232023阶段检查情况20232023综合平均检查情况20230其它简要情况及评价意见创立平安文明工地情况工地受检及奖罚情况伤亡事故情况各阶段隐患整改情况其它忽略此处. 第3页 共3页
