1、质量与平安教育记录 XX省XX县区亭林医院 外科医疗质量平安监察与管理持续性改进工程名称临床技术操作标准及诊疗指南专项检查检查反响时间2023-01-05存在临床医生未严格执行临床技术操作标准及临床诊疗主要指南问题科室开展业务学习形式过于单一，培训材料中缺定期评价抽查医师对操作标准及诊疗指南不熟练改善前：实施：临床医生未严格执行临床技术操作规加强临床医师严格执行临床技术操作范及临床诊疗指南标准及临床诊疗指南科室开展业务学习形式过于单一，培训科室开展的业务学习采取多种形式，注材料中缺定期评价意考核后的分析内容抽查医师对操作标准及诊疗指南不熟加强医生对操作标准及诊疗指南的学习练预期效果与改进：检查
2、：要求全科临床医师严格执行临床技术科室应加强对全科医师的培训，并完善操作标准及临床诊疗指南培训记录和培训资料。科室开展的业务学习采取多种形式，注意考核后的分析内容并记录在案严把开展高风险操作医师资格评价关，做到熟练掌握操作标准和诊疗指南 shanghaijinshantinglinhospital第1页共1页 XX省XX县区亭林医院 外科医疗质量平安监察与管理持续性改进工程名称危急值相关专项检查检查反响时间2023-01-05存在有1例病人检验数据报告人中只登记工号，无姓名。主要问题改善前：实施：危急值管理制度已执行根本到位，但有加强危急值报告制度学习，报告人要求1例病人检验数据报告人中只登记
3、工记录姓名号，无姓名。预期效果与改进：检查：要求全科临床医师严格执行科室应加强对全科医师的培训，临床技术操作标准及临并完善培训记录和培训资料。床诊疗指南科室开展的业务学习采取多种形式，注意考核后的分析内容并记录在案严把开展高风险操作医师资格评价关，做到熟练掌握操作标准和诊疗指南 shanghaijinshantinglinhospital第2页共2页 XX省XX县区亭林医院 外科医疗质量平安监察与管理持续性改进工程名称合理用血，保障输血过程治疗平安专项检查检查反响时间2023-01-19存在输血指征放大主要缺紧急输血预案问题输血记录不详细改善前：实施：科室输血管理混乱，输血指征建立健全输血制度
4、不标准，无相应管理制度。加强输血记录学习严格控制输血指征预期效果与改进：检查：输血管理有了显著整改落实后，学习输血指征及输血前后评提高。价。建立及学习紧急用血预案标准输血记录 shanghaijinshantinglinhospital第3页共3页 XX省XX县区亭林医院 外科医疗质量平安监察与管理持续性改进工程名称手术病人管理检查反响时间2023-03-19存在缺术前讨论（32202386）主要类手术切口预防使用抗生素时机不适宜，术前未用问题（32202386）改善前：实施：对术前讨论缺乏相关制度。围组织学习术前讨论制度，学手术期抗生素管理不恰当。习抗菌药物临床应用管理有关问题的通知等。预期
5、效果与改进：检查：加强围手术期病人管理，按照已组织学习，并按照整改措施进病历书写标准完成手术相行整改。关各种记录，杜绝此类现象再次发生。shanghaijinshantinglinhospital第4页共4页 XX省XX县区亭林医院 外科医疗质量平安监察与管理持续性改进工程名称核心制度执行情况检查反响时间2023-03-30存在 1、危重讨论记录过简、不标准。主要 2、交接班记录不标准，有漏交班。问题改善前：实施：危重讨论记录过简、不标准。组织学习危重病人讨论制度、交接班记录不标准，有漏交班。交接班制度等核心制度。按危重疑难讨论、手术讨论制度要求组织讨论。预期效果与改进：检查：根据值班表追查漏
6、交接记录医已按整改意见组织学习、培训，生及时补上；以后交接班记录并按整改措施进行整改。及危重死亡疑难病例讨论按制度执行。 shanghaijinshantinglinhospital第5页共5页 XX省XX县区亭林医院 外科医疗质量平安监察与管理持续性改进工程名称医疗技术操作标准及诊疗指南专项检查检查反响时间2023-04-22存在科室标准与指南内容局部与本科室现开展工程不符主要科室有开展业务学习、培训资料，但无考试材料。问题抽查5名医师，对操作标准掌握不全面改善前：实施：科室标准与指南内容局部与本科室现根据本科室情况，结合本科室业务现实，开展工程不符落实标准与指南内容。科室有开展业务学习、培
7、训资料，但无增加业务培训考试内容考试材料。加强科室医务人员对操作标准的教育工 抽查5名医师，对操作标准掌握不全面作。预期效果与改进：检查：完善临床技术操作标准和临床指南对科室操作标准及诊疗指南欠缺更新。定期开展各项业务学习和考核工作树立良好的医疗程序，更好的为病人效劳shanghaijinshantinglinhospital第6页共6页 XX省XX县区亭林医院 外科医疗质量平安监察与管理持续性改进工程名称患者的合法权益专项检查检查反响时间2023-4-25存在检查医患沟通表，有患者签名，但无沟通时间及沟通主要内容。问题手术签字中，未有明显提示出替代治疗方案。对患者的隐私及民族习惯的知晓率较低
8、。改善前：实施：检查医患沟通表，有患者签名，但无沟仅有患者签名，但无沟通时间及沟通内通时间及沟通内容。容的沟通记录，被视为无效沟通。手术签字中，未有明显提示出替代治疗明确手术告知前要向患者说明替代治疗方案。方案对患者的隐私及民族习惯的知晓率较加强对患者合法权益的内容学习工作低。预期效果与改进：检查：早会期间，加强对保护患者合法权益的科室在签字及有效沟通方面，有了很大学习提高。加强替代治疗的方案执行杜绝无效沟通事件，已经发现，全科批 评。 shanghaijinshantinglinhospital第7页共7页 XX省XX县区亭林医院 外科医疗质量平安监察与管理持续性改进工程名称临床路径的单病种
9、专项检查检查反响时间2023-04-25存在患者出单病种路径率高，住院天数超过国家临床路径天主要数，高耗材和自费费用控制合理，抗生素严格按照国家有问题关制度执行。改善前：实施：单病种出径率较高提高科室医疗效劳水平，减少患者自动出院及转上级医院治疗。严格按照病人的准入制度。预期效果与改进：检查：提高科室医疗效劳水平，减少长效整改，需长时间观察方可总患者自动出院及转上级医院治结。疗。严格按照病人的准入制度。shanghaijinshantinglinhospital第8页共8页 XX省XX县区亭林医院 外科医疗质量平安监察与管理持续性改进 工程名称转科转诊专项检查检查反响时间2023-04-25存
10、在科室有完善的转科、转诊制度主要对转诊病人记录不详细问题转诊病人缺乏与被转医院的联系改善前：实施：科室有完善的转科、转诊制度加强及完善科室的转诊相关制度对转诊病人记录不详细转诊病人缺乏与被转医院的联系 预期效果与改进：检查：建立、健全科室的转诊患者记录工作。已按整改措施整改。与上级医院及时沟通，做好转诊患者随 访工作。 shanghaijinshantinglinhospital第9页共9页 XX省XX县区亭林医院 外科医疗质量平安监察与管理持续性改进 工程名称抗生素合理使用情况检查反响时间2023-06-02存在抗生素分线管理不到位，限制性抗生素使用率达20230%，主要超过医院标准，预防感
11、染抗生素使用档次高（18床赵金问题才25床韦成立）预防感染抗生素使用时间长（48床刘永勤25床韦成立）改善前：实施：抗生素使用不合理，限制性抗生素使用加强抗生素使用方面培训，学习相关法率过高，抗生素使用时间较长。规，加强医德医风教育，标准诊疗行为。预期效果与改进：检查：科室认真做自查工作，及时纠正，对经已按整改措施进行整改。管医师进行教育工作shanghaijinshantinglinhospital第2023页共2023页 XX省XX县区亭林医院 外科医疗质量平安监察与管理持续性改进工程名称临床技术操作标准与诊疗指南专项检查检查反响时间2023-2023-22存在科室需根据本学科开展情况，做
12、出该学科临床技术操作规主要范的更新内容问题手术医师有未标准手术级别限制现象抽查5名医师，对临床操作与操作标准有出入改善前：实施：科室需根据本学科开展情况，做出该学科室根据该科室情况，做出更新内容科临床技术操作标准的更新内容标准手术级别限制，不得越级手术手术医师有未标准手术级别限制现象根据实际情况，修改操作标准，使其具抽查5名医师，对临床操作与操作标准有科学性、实用性、方便性、平安性有出入预期效果与改进：检查：科室根据医师掌握情况，在有适宜病人整改措施已落实。情况下，逐一考试，要求人人掌握根据科室开展新业务情况，制定新的相应的操作标准和诊断指南标准科室手术类别shanghaijinshantin
13、glinhospital第11页共11页 XX省XX县区亭林医院 外科医疗质量平安监察与管理持续性改进工程名称危急值相关专项检查检查反响时间2023-2023-25存在医师在处理危急值后，未有复查主要科室缺乏对危急值管理的总结性分析问题科室无更新危急值数据改善前：实施：医师在处理危急值后，未有复查加强对危急值制度的管理科室缺乏对危急值管理的总结性分析对危急值管理加强分析，深化提高医疗质量科室无更新危急值数据时时关注危急值数据变更预期效果与改进：检查：加强对危急值制度的管理整改措施已落实对危急值实行阶段性分析、总结、找出共性对危急值数据更新，以医院下发文件为 主，暂无更新 shanghaijin
14、shantinglinhospital第12页共12页 XX省XX县区亭林医院 外科医疗质量平安监察与管理持续性改进 工程名称医嘱相关制度专项检查检查反响时间2023-2023-25存在各级医师对医嘱制度的知晓度不高，对具体要求不详细，主要对口头医嘱的执行流程掌握不清晰问题处方核对缺少标准性的复核、监察材料易出现有问题处方，超剂量处方改善前：实施：各级医师对医嘱制度的知晓度不高，对护理人员，医生加强对医嘱制度的学习具体要求不详细，对口头医嘱的执行流和培训对处方书写和用药指南开展相关的培训程掌握不清晰和考核，对于考核不及格的医生，科室处方核对缺少标准性的复核、监察材料给予提醒和重新考核易出现有问
15、题处方，超剂量处方预期效果与改进：检查：预计医嘱相关制度的落实情况将有大整改措施已落实幅度提高，提高医疗质量。shanghaijinshantinglinhospital第13页共13页 XX省XX县区亭林医院 外科医疗质量平安监察与管理持续性改进 工程名称关于患者平安的专项检查检查反响时间2023-2023-25患者在送达术前准备室或手术室前，科室都已标记手术部位，但在标记存在方法，标记颜色，标记实施上有不标准的地方。主要患者离开手术室前，对检查皮肤完整性，动静脉路，患者去向方面核查问题不标准。改善前：实施：患者在送达术前准备室或手术室前，科加强科室对标记方法，标记颜色，标记室都已标记手术部位，但在标记方法，相关知识的学习标记颜色，标记实施上有不标准的地加强对离开手术室前，对检查皮肤完整方。性，动静脉通路，患者去向的核查患者离开手术室前，对检查皮肤完整性，动静脉路，患者去向方面核查不标准。预期效果与改进：检查：加强科室对标记方法，标记颜色，标记整改措施已完善落实相关知识的学习我科规定，术后必须有手术医师护送病人回病房、icu等其他场所 shanghaijinshanting
