1、心绞痛及心肌梗塞的临床与护理心绞痛及心肌梗塞的临床与护理（Coronary Heart DiseaseCoronary Heart Disease）冠冠 心心 病病 概概 念念 指冠状动脉粥样硬化使血管腔阻指冠状动脉粥样硬化使血管腔阻塞，导致心肌缺血、缺氧而引起的心塞，导致心肌缺血、缺氧而引起的心脏病。它和冠状动脉功能改变（痉挛）脏病。它和冠状动脉功能改变（痉挛）一起统称为冠状动脉性心脏病一起统称为冠状动脉性心脏病（Coronary heartdisease CHDCoronary heartdisease CHD）,简简称冠心病、亦称缺血性心脏病称冠心病、亦称缺血性心脏病（ischemic
2、heart diseaseischemic heart disease）。）。A AsiasiaH HearteartH Hospitalospital 冠心病是怎样发生的冠心病是怎样发生的 当有些危险因素造成冠脉内膜损伤当有些危险因素造成冠脉内膜损伤后，血液中的脂肪等一些物质就沉积在后，血液中的脂肪等一些物质就沉积在血管内膜受损的部位，冠心病从此发生、血管内膜受损的部位，冠心病从此发生、发展起来。发展起来。正常动脉正常动脉 粥样硬化粥样硬化 纤维化纤维化 钙钙 化化 易患因素易患因素 高血压高血压 高血脂高血脂 高血糖高血糖糖尿病糖尿病 高体重高体重肥胖肥胖 高年龄高年龄男性多见于岁以上的中
3、年人，男性多见于岁以上的中年人，女性多见于绝经期后女性多见于绝经期后 吸烟、酗酒吸烟、酗酒 遗传遗传 A AsiasiaH HearteartH Hospitalospital 临床分型临床分型 无症状型冠心病无症状型冠心病 心绞痛型冠心病心绞痛型冠心病 心肌梗死型冠心病心肌梗死型冠心病 缺血性心肌病型冠心病缺血性心肌病型冠心病 猝死型冠心病猝死型冠心病 A AsiasiaH HearteartH Hospitalospital 心心 绞绞 痛痛 概念概念 心绞痛是由于冠状动脉供血不足，心肌心绞痛是由于冠状动脉供血不足，心肌急剧、暂时急剧、暂时的缺血与缺氧所引起的临床的缺血与缺氧所引起的临床综
4、合征。综合征。A AsiasiaH HearteartH Hospitalospital 临床表现临床表现 A AsiasiaH HearteartH Hospitalospital 诱因诱因 体力活动体力活动、吸烟吸烟、寒冷寒冷、精神紧张精神紧张、饱餐饱餐。部位及放射部位及放射 胸骨中胸骨中、上上1 1/3 3交界处后交界处后，其次为心其次为心 前区前区，可放射到下颌可放射到下颌、左肩左肩、左上左上 肢内侧肢内侧，直至左腕直至左腕、无名指无名指、小指小指。性质性质 是一种钝痛是一种钝痛，为压迫为压迫、憋闷憋闷、堵塞堵塞、紧缩紧缩 感感，重者可伴出汗重者可伴出汗、濒死感濒死感。持续时间持续时间
5、 一般一般3 3-5 5分钟分钟，超过超过3030分钟者少见分钟者少见。心绞痛放射部位心绞痛放射部位 心绞痛分型心绞痛分型：A AsiasiaH HearteartH Hospitalospital 稳定型心绞痛稳定型心绞痛 稳定型劳力性心绞痛稳定型劳力性心绞痛 心绞痛心绞痛 初发型劳力性心绞痛初发型劳力性心绞痛 恶化型劳力性心绞痛恶化型劳力性心绞痛 不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛 卧位型心绞痛卧位型心绞痛 变异型心绞痛变异型心绞痛 梗死后心绞痛梗死后心绞痛 辅助检查辅助检查 静息静息ECGECG 多数病人正常多数病人正常，可伴有可伴有STST-T T改变或心律改变或心律 失常失常，但缺乏特异性
6、但缺乏特异性。发作时发作时ECGECG 一过性一过性STST段水平压低段水平压低（0.1mv），T T 波倒置波倒置.ECGECG负荷试验负荷试验 阳性阳性。动态动态ECGECG 发现短暂性缺血性发现短暂性缺血性STST-T T改变及心律失常改变及心律失常。冠脉造影冠脉造影 是诊断冠心病的是诊断冠心病的金指标金指标,可以了解冠状动脉可以了解冠状动脉 病变的部位病变的部位、范围范围、程度程度、侧支循环状况侧支循环状况。36 急性心肌梗塞的介入治疗急性心肌梗塞的介入治疗 冠状动脉造影冠状动脉造影 介入治疗前介入治疗前 介入治疗后介入治疗后 冠脉造影血管狭窄程度冠脉造影血管狭窄程度 5050%冠状动
7、脉粥样硬化冠状动脉粥样硬化 50507070%临界病变临界病变 7070%严重病变严重病变 A AsiasiaH HearteartH Hospitalospital 护护 理理 措措 施施 一、心绞痛发作时的护理一、心绞痛发作时的护理 1 1让病人立即卧床休息。让病人立即卧床休息。2.2.舌下含服硝酸甘油舌下含服硝酸甘油0.50.5-1.0mg1.0mg。3.3.给予给予2 24 4L Lminmin氧气吸入，指导病人放松技术氧气吸入，指导病人放松技术,如如缓慢性缓慢性 深呼吸，全身肌内放松等。深呼吸，全身肌内放松等。4.4.作床旁心电图作床旁心电图 A AsiasiaH Hearteart
8、H Hospitalospital 二、健康指导二、健康指导 1 1饮食指导饮食指导:低盐、低脂低盐、低脂、适量蛋白质、丰富维生素、易、适量蛋白质、丰富维生素、易 消化、消化、少量多餐少量多餐、避免刺激性食物不饮浓、避免刺激性食物不饮浓 茶、咖啡。茶、咖啡。2.2.活动与休息指导：活动与休息指导：循序渐进循序渐进 3.3.用药指导：注意药物的用药指导：注意药物的不良反应不良反应，使用扩管药物会出，使用扩管药物会出 现头昏、头痛、现头昏、头痛、面色潮红、面色潮红、体位性低血压体位性低血压 等副作用。等副作用。4 4心绞痛发作的心绞痛发作的自我保健：自我保健：随身携带硝酸甘油片。随身携带硝酸甘油片
9、。A AsiasiaH HearteartH Hospitalospital 急性心肌梗塞急性心肌梗塞 概概 念念 由于冠状动脉血供急剧减少或中断，使由于冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血而坏死。相应的心肌严重而持久地急性缺血而坏死。临床有持久的临床有持久的胸骨后剧烈疼痛胸骨后剧烈疼痛、发热、白、发热、白细胞计数和细胞计数和血清心肌酶增高血清心肌酶增高以及以及心电图进行性改心电图进行性改变变；可发生心律失常、休克或心力衰竭。；可发生心律失常、休克或心力衰竭。A AsiasiaH HearteartH Hospitalospital 急性心肌梗塞急性心肌梗塞 心肌梗塞心
10、电图心肌梗塞心电图 AMIAMI后心肌的病理变化后心肌的病理变化 2020-3030分分 被供血的心肌少数坏死被供血的心肌少数坏死 1 1-1212小时小时 大部分心肌凝固性坏死；间质充血、水大部分心肌凝固性坏死；间质充血、水肿、炎症细胞浸润等肿、炎症细胞浸润等 1 1-7 7天天 坏死心肌逐渐溶解，形成肌溶灶，肉芽坏死心肌逐渐溶解，形成肌溶灶，肉芽组织形成组织形成 1 1-2 2周周 开始吸收，逐渐纤维化开始吸收，逐渐纤维化 6 6-8 8周周 形成瘢痕形成瘢痕 A AsiasiaH HearteartH Hospitalospital 先兆症状先兆症状 突发的初发性心绞痛或出现较以往更为剧
11、烈突发的初发性心绞痛或出现较以往更为剧烈而频繁的心绞痛而频繁的心绞痛 含服硝酸甘油疗效差含服硝酸甘油疗效差 伴出汗、恶心、呕吐、心律失常、低血压伴出汗、恶心、呕吐、心律失常、低血压 临床表现临床表现 胸痛胸痛 是是最早最早出现、最出现、最突出突出的症状，疼痛程度较强，难以的症状，疼痛程度较强，难以忍受，并出现烦躁、出冷汗、恐惧或濒死感，持续忍受，并出现烦躁、出冷汗、恐惧或濒死感，持续时间较长可达数小时或数天休息和口服硝酸甘油时间较长可达数小时或数天休息和口服硝酸甘油不能缓解，少数疼痛不典型，如上腹痛或颈背部痛。不能缓解，少数疼痛不典型，如上腹痛或颈背部痛。全身症状全身症状 发热，一般在疼痛发生
12、后发热，一般在疼痛发生后24244848小时出现体温小时出现体温3838左右，持续约左右，持续约1 1周。周。胃肠道症状胃肠道症状 恶心、呕吐、上腹胀痛，重者有厄逆。恶心、呕吐、上腹胀痛，重者有厄逆。A AsiasiaH HearteartH Hospitalospital 心律失常心律失常 见于见于7575一一9595病人，是急性心肌梗塞病人死亡的病人，是急性心肌梗塞病人死亡的主要原因，尤以主要原因，尤以2424小时内小时内发生率最高，最危险。发生率最高，最危险。前壁心肌梗塞前壁心肌梗塞 易发生室性心律失常，当出现室性早搏易发生室性心律失常，当出现室性早搏 频发、成联律、多源性或频发、成联律
13、、多源性或RonTRonT时，常预时，常预 示可能发生室性心动过速或心室颤动。示可能发生室性心动过速或心室颤动。下壁心肌梗塞下壁心肌梗塞 由于迷走神经反射作用常易发生房室传由于迷走神经反射作用常易发生房室传 导阻滞等缓慢心律失常。导阻滞等缓慢心律失常。A AsiasiaH HearteartH Hospitalospital 低血压和休克低血压和休克 收缩压低于收缩压低于8080mmHgmmHg，病人烦躁不安、面色苍白、病人烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、脉细速、大汗、尿量减少、神志迟钝皮肤湿冷、脉细速、大汗、尿量减少、神志迟钝 等休克表现。等休克表现。心力衰竭心力衰竭 表现不同程度的呼吸困难、
14、咳嗽、紫绀表现不同程度的呼吸困难、咳嗽、紫绀、烦躁烦躁 等左心衰竭表现。等左心衰竭表现。A AsiasiaH HearteartH Hospitalospital AMI并发症并发症 心律失常心律失常 心源性休克心源性休克 心力衰竭心力衰竭 机械并发症机械并发症 游离壁穿孔游离壁穿孔 室间隔穿孔室间隔穿孔 乳头肌断裂乳头肌断裂 A AsiasiaH HearteartH Hospitalospital AMIAMI诊断要点诊断要点 一一、持续性胸痛持续性胸痛 二二、AMIAMI特征性心电图变化特征性心电图变化 缺血缺血-T T波倒置波倒置 损伤损伤-STST段抬高段抬高 坏死坏死-异常异常Q
15、Q波波 A AsiasiaH HearteartH Hospitalospital 心肌梗死心电图定位心肌梗死心电图定位 梗死部位梗死部位 异常异常Q Q波导联波导联 V1V1-V3 V3 V1V1-V6,I,AVL V6,I,AVL IIII，IIIIII，AvFAvF V7V7，V8V8，V9V9 V3RV3R，V4RV4R，V5RV5R 前间壁前间壁 广泛前壁广泛前壁 下壁下壁 后壁后壁 右室壁右室壁 三、心肌损伤标志物三、心肌损伤标志物 肌红蛋白肌红蛋白 特异性不强，用于判断再次心梗。特异性不强，用于判断再次心梗。肌钙蛋白肌钙蛋白 特异性强，持续时间长。特异性强，持续时间长。CKCKM
16、BMB 作为判断作为判断AMIAMI溶栓治疗效果的无创指标之一溶栓治疗效果的无创指标之一 。A AsiasiaH HearteartH Hospitalospital 心肌酶谱心肌酶谱 参考值范围参考值范围 升升 高高 高高 峰峰 恢恢 复复 肌红蛋白 7.4-105.7ng/ml 起病后2h 12 h 24-48h 肌钙蛋白 0-0.04 ng/ml 起病后3-4h 11-24h 7-10d 酸磷酸激酶同工酶 0.0-6.3 ng/ml 起病后4h 16-24h 3-4d CK-MB 心绞痛与心绞痛与AMIAMI的鉴别诊断的鉴别诊断 临床表现临床表现 心绞痛心绞痛 急性心梗急性心梗 疼痛部位 在胸骨上段或中段后 相同，可在较低位置或上腹 性质 压迫、发闷或紧缩感 相识但更剧烈、可伴濒死感 诱因 劳力、激动、受寒、饱食 不常有明显诱因 时限 短3-5min或15min内 长，数小时或12天 频率 可频繁发作 发作不频繁 硝甘疗效 含服后显著缓解 作用较差 心电图 正常或暂时性变化 特征性和动态性变化 肺水肿 极少 常有 血压 升高或无变化 常降低，甚至发生休克 其他表现 无 心肌酶增高
