1、心脏听诊（3）Cardiac Murmurs(心 脏 杂 音)心脏杂音的概念 指心音、额外心音以外的异常声音。它来自心壁、血管壁的震动 特点：性质特殊 持续时间长 可以遮盖心音 对疾病诊断有重要意义 杂音形成的机制 9 流速 血管壁 一、血流速度 各种液体有一个临界速度（常数Re），超过这一速度时，液体就变为湍流。雷诺常数Re=RDV/。R血管半径；V血流速度；D密度；粘度系数。V （血流速度快），Re ，产生湍流。液体粘度减低，越容易形成湍流；则 ，Re 。故贫血者易有杂音。二、瓣膜或通道的狭窄 血流通过狭窄的（或相对狭窄的）瓣膜、通道而产生杂音。血流经过时，在狭窄前后形成湍流。狭窄 相对狭
2、窄 三、关闭不全 原理同狭窄 收缩期 血流 舒张期血流 四、异常通道 血流通过心腔内、或大血管的异常通道时，形成湍流。五、心腔内的异常漂浮物 心腔内漂浮物在漂浮时，干扰血液层流。六、血管扩张 杂音听诊要点 一、最响部位与传导方向 每一种瓣膜病都有其杂音最响部位。该部位主要与该瓣膜的损害、和血流方向有关。例如 Mitral stenosis：二尖瓣区最响 Aortic stenosis/insufficiency：主动脉瓣区最响 Ventricular septal defect：胸骨左缘、肋间 Patent ductus arteriosus：胸骨左缘、肋间 杂音一般沿着血流方向传导。不同疾病
3、传导方向不一样。例如 Mitral insufficiency：向左腋下、左肩胛下区传导。Mitral stenosis：局限，不传导。Aortic insufficiency：向心尖部，或沿胸骨下传。Aortic stenosis：向颈部传导 鉴别杂音是否传导而来？二、时期 即杂音发生于收缩期或舒张期。根据其在心动周期的时相，分为收缩期杂音、舒张期杂音、连续性杂音。前两者又分为早、中、晚期。意义：不同时期的杂音反映不同的疾病 例如 Mitral insufficiency：心尖部，全收缩期。Mitral stenosis：心尖部，舒张中、晚期。Aortic insufficiency：主动脉
4、瓣区，舒张早期。Aortic stenosis：主动脉瓣区，收缩中期。Patent ductus arteriosus：胸骨左缘、肋间，连续性。三、性质（1）杂 音 性 质 柔和/粗糙 的程度 人们共知的 声音来形容 杂音粗糙 杂音柔和 吹风样 雷鸣样 叹气样 机器样 三、性质（2）指杂音的频率不同而表现的音色音调不同。不同病变有不同的杂音性质。不同性质的杂音具有不同的临床意义。杂音性质粗糙常为器质性杂音；而性质柔和常为功能性杂音。例如：Mitral insufficiency：心尖部，全收缩期，吹风样。Mitral stenosis：心尖部，舒张中、晚期，雷鸣样（隆隆样）。Aortic in
5、sufficiency：主动脉瓣区，舒张早期，叹气样（泼水样）。Patent ductus arteriosus：胸骨左缘、肋间，连续性，粗糙的机器样。四、杂音强度与形态 强度：杂音的响度变化 影响因素：狭窄程度；瓣膜口压力阶差；血流速度；心肌收缩力 强度分级：根据Levine分级法将收缩期杂音分为6级（P138)。舒张期杂音不分级。记录法：2/6级；3/6级 意义：杂音2/6级，常为功能性杂音；3/6级，为器质性杂音。杂音形态：用心音图来记录杂音强度的变化规律所构成的声波形态。常见类型：递增型：Mitral stenosis 递减型：Aortic insufficiency 递增递减型：Ao
6、rtic stenosis 连续型：patent ductus arteriosus 一贯型：Mitral insufficiency 一般来讲：器质性杂音：舒张期或连续型，粗糙，3/6级以上，有传导。功能性杂音：收缩期，柔和，2/6级以下，局限（不传导）。五、体位、呼吸、运动的影响 体位 某些杂音与体位有关，原因是使病变部位或血流更靠近体表；或影响了回心血量。例如 Mitral stenosis 左侧卧位清楚 Aortic insufficiency：前倾坐位清楚 由卧位变为站立位时，杂音减弱。呼吸影响 呼吸影响了左右心的回心血量，从而影响杂音的强度。如深吸气，右心回心血量增多，使三尖瓣、肺
7、动脉瓣的杂音增强；深呼气时，二尖瓣、主动脉瓣杂音增强。运动 血流加速，杂音增强。杂音描述举例 Mitral stenosis：心尖部舒张中晚期隆隆样递增型杂音，不传导，左侧卧位呼气末加强。Mitral insufficiency：心尖部 全收缩期3/6级 吹风样杂音，向左腋下传导，左侧卧位呼气末加强。Aortic insufficiency：主动脉瓣区 舒张早期叹气样杂音，向心尖部传导，前倾坐位呼气末增强。杂音的临床意义 1、杂音与心脏病的关系 心脏病可以产生杂音 有心脏病未必有杂音 有杂音未必有心脏病 2、功能性与器质性杂音的鉴别 功能性杂音功能性杂音：产生杂音处无器质性病变。器质性杂音器质
8、性杂音：产生杂音处无器质性病变。相对性杂音相对性杂音：在疾病影响下，心室扩张、瓣环扩大，引起瓣膜的狭窄或关闭不全，称为相对性狭窄或关闭不全，因此产生的杂音为相对性杂音。三者鉴别点见（P139P140)二个相对性杂音 Graham-Steells murmur 各种病变引起的肺动脉扩张造成肺动脉瓣相对性关闭不全，因此在肺动脉瓣区出现的舒张期递减型杂音。鉴于mitral stenosis、肺动脉高压。Austin-Flints murmur 在主动脉瓣关闭不全时，左心室血容量多，二尖瓣位置高，造成相对性二尖瓣狭窄而产生舒张期隆隆样杂音，见于Aortic insufficiency。收缩期杂音的临床
9、意义 收 缩 期 功能性功能性 器质性器质性 相对性相对性 二尖瓣区二尖瓣区 有 有 有 三尖瓣区三尖瓣区 一般无 极少见 多见 主动脉主动脉 瓣区瓣区 无 有 有 肺动脉肺动脉 瓣区瓣区 多见 有 有 胸骨左缘胸骨左缘 3、4肋肋间间 无 有 无 舒张期杂音临床意义 舒 张 期 功能性功能性 器质性器质性 相对性相对性 二尖瓣区二尖瓣区 无 有 Austin-Flint 三尖瓣区三尖瓣区 无 有 无 主动脉主动脉 瓣区瓣区 无 有 无 肺动脉肺动脉 瓣区瓣区 无 少见 有 连续性 胸骨左缘胸骨左缘 2 肋间肋间 无 有 机器样 无 心包摩擦音（Pericardial Friction Sound)心包炎症，脏、壁二层增厚、粗糙磨擦产生。特点 粗糙、搔抓样；心前区皆可闻及 前倾坐位更清楚 意义 各种心包炎
