1、 瓣膜性心脏病手术时机瓣膜性心脏病手术时机 心脏瓣膜手术：等待观察还是及时手术？病例介绍 (Case report)手术指征 (Indication of Operation)手术技术 (Choice of Technique)患者信息 郭*，男，56岁 主诉：胸闷、憋气10余年，加重半年。现病史：曾多次到当地医院就诊，诊断为“二尖瓣脱垂，心功能IV级”2011-6-13 再次发作并加重10余天入我院心内科。2011-6-18 心外科会诊，建议病人手术治疗，患者及家属拒绝并自动出院。2012-2-2 因急性左心衰再次入心外科要求手术治疗。查体：双肺呼吸音粗，双下肺可闻及干湿性啰音，心界明显扩大
2、，心律不齐，第一心音强弱不等，心尖区可闻及III/6级收缩期杂音，肝肋下2cm，剑突下5cm，双下肢轻度水肿。心电图示房颤心律。2 2次心脏彩超主要结果对比次心脏彩超主要结果对比 左房（mm）左室左室（mm）右房（mm）右室（mm）EF值值 二尖瓣环内径 二尖瓣返流程度 三尖瓣返流程度 2011 71 66 55*65 26 48%44mm 重度 轻-中 2012 73 80 75*62 32 39%52mm 极重度 中 治疗经过：入院后行强心、利尿、减轻心脏前、后负荷等综合治疗，但心功能无明显改善，于2012-2-28死亡。背景背景 人口老龄化，瓣膜性心脏病（VHD）随年龄增长发病率增加，给
3、社会造成巨大负担 疾病变化新特点疾病变化新特点 风湿性心脏病已显著减少，退行性变(或黏液样变)及缺血性引起的二尖瓣病变病呈明显上升趋势 感染性心内膜炎近年来也呈上升趋势（耐药菌及吸毒等）0 0101020203030404050506060退行性变退行性变缺血性缺血性风湿性风湿性心内膜炎心内膜炎1990-20001990-20002000年以后2000年以后背景背景 现有的ESC指南发布于2012，至今 诊断方法的进展（特别是超声心动图）外科瓣膜修复技术的进一步发展，治疗选择发生变化 心内科医师和心外科医师在患者协同处理的重要性 患者评估患者评估 评估接受瓣膜干预患者的重要问题评估接受瓣膜干预
4、患者的重要问题 瓣膜性心脏病是否严重？患者是否有症状？患者症状是否与瓣膜病相关？患者的预期寿命和生活质量怎样？患者干预的预期获益（VS.自然结局）是否超过其风险？患者的期望是什么？对于计划实施的干预措施，现有资源是否适宜？患者评估患者评估 治疗方法的选择取决于个体风险-获益分析 老年患者，年龄本身不应成为外科手术禁忌症。术前风险评估 风险评分系统（Euroscore评分）专业心脏团队的临床判断 治疗决策的制定还需考虑到患者的预期寿命、生活质量、以及当地的条件，还有非常重要的是患者的决定（国情、院情、病情）患者评估 不论瓣膜狭窄还是关闭不全不论瓣膜狭窄还是关闭不全，病变程度是病变程度是手术主要考
5、虑的问题手术主要考虑的问题 轻度：对病理生理影响小轻度：对病理生理影响小，不需手术不需手术 中度：可能短期内无症状中度：可能短期内无症状，可暂时密切可暂时密切随随访观察访观察。但是随病变进展但是随病变进展，逐渐加重逐渐加重，出出现症状时应考虑手术现症状时应考虑手术 重度：不论早晚都不可避免要手术治疗重度：不论早晚都不可避免要手术治疗，应手术或急诊手术应手术或急诊手术。手术指征手术指征 (Indication of Operation)Guidelines on the management of valvular heart disease(version 2012)重度、原发性二尖瓣反流外科
6、手术适应症重度、原发性二尖瓣反流外科手术适应症 Indications for surgery in severe primary mitral regurgitation 分级分级a 水平水平b 预期二尖瓣修复手术能够持久、它是最好的技术预期二尖瓣修复手术能够持久、它是最好的技术 I C LVEF30%LVEF30%，LVESD55mmLVESD50mmHg50mmHg），应当考虑外科手术），应当考虑外科手术 IIa C 无症状患者无症状患者LVLV功能大致正常，持久性瓣膜修复可能性大，外科手功能大致正常，持久性瓣膜修复可能性大，外科手术风险低，瓣叶连枷且术风险低，瓣叶连枷且LVESD40m
7、mLVESD40mm，应当考虑外科手术，应当考虑外科手术 IIa C 重度重度LVLV功能不全（功能不全（LVEF30%LVEF55mmLVESD55mm）的患者药物治疗）的患者药物治疗效果不佳，持久性瓣膜修复的可能性大，伴发疾病较少，应当考效果不佳，持久性瓣膜修复的可能性大，伴发疾病较少，应当考虑行外科手术治疗虑行外科手术治疗 IIa C 推荐级别：推荐级别：IIIa 重度、原发性二尖瓣反流外科手术适应症重度、原发性二尖瓣反流外科手术适应症 Indications for surgery in severe primary mitral regurgitation 分级分级a 水平水平b 重
8、度重度LVLV功能不全功能不全 （LVEF30%LVEF55mmLVESD55mm）的患者，药物）的患者，药物效果治疗不佳，效果治疗不佳，持久性瓣膜修复的可能性不大持久性瓣膜修复的可能性不大，伴发疾病较少，伴发疾病较少，可能考虑行外科手术治疗可能考虑行外科手术治疗 IIb C 无症状患者，无症状患者，LVLV功能尚可，持久性瓣膜修复的可能性大功能尚可，持久性瓣膜修复的可能性大,外科手外科手术风险低，如果合并以下情况，可以考虑行外科手术：术风险低，如果合并以下情况，可以考虑行外科手术：左房扩大（容积指数左房扩大（容积指数60ml/m60ml/m2 2 BSABSA）伴窦性心律）伴窦性心律 运动时
9、肺动脉高压（运动时肺动脉高压（SPAP60mmHgSPAP60mmHg）IIb C 手术指征 (Indication of Operation)Guidelines on the management of valvular heart disease(version 2012)BSA=体表面积；LV=左心室；LVEF=左心室射血分数；LVESD=左心室收缩末内径 SPAP=肺动脉收缩压 a推荐级别 b证据水平 推荐级别：推荐级别：IIb 重度，慢性，原发性二尖瓣反流的处理重度，慢性，原发性二尖瓣反流的处理 Guidelines on the management of valvular he
10、art disease(version 2012)症状 否 是 LVEF60%60%或或LVESD45mmLVESD45mm 否 是 是 是 LVEF30%否 新发生的AF或SPAP50mmHg 否 否 否 否 药物难治型药物难治型 持久性瓣膜修复的可能，且伴发疾病持久性瓣膜修复的可能，且伴发疾病少少 持久性瓣膜修复的可能性大，外科持久性瓣膜修复的可能性大，外科手术风险低，存在危险因素手术风险低，存在危险因素 是 是 随访 外科手术外科手术 如果可能修复如果可能修复 扩展的扩展的HF治疗治疗 药物治疗药物治疗 是 观察治疗（观察治疗（Watchful waiting approach）无症状的
11、重度反流患者 左室功能正常 窦性心律 肺动脉收缩压50mmHg 未达到指南治疗指征的患者 Rosenhek R,Rader F,Klaar U,Gabriel H,Krejic M,Kalbeck D,Schemper M,Maurer G,Baumgartner H.Outcome of watchful waiting in asymptomatic mitral regurgitation.Circulation 2006;113:22382244.早期手术（早期手术（Early repair）Montant P,Chenot F,Robert A,Vancraeynest D,Pasq
12、uet A,Gerber B,Noirhomme P,El Khoury G,Vanoverschelde JL.Long-term survival in asymptomatic patients with severe degenerative mitral regurgitation:a propensity scorebased comparison between an early surgical strategy and a conservative treatment approach.J Thorac Cardiovasc Surg 2009;138:13391348.重度
13、二尖瓣关闭不全但为达到指南标准：早期手术 vs.保守治疗（总体生存率，心血管生存率、脑血管生存率的对比）早期手术（早期手术（Early repair）Montant P,Chenot F,Robert A,Vancraeynest D,Pasquet A,Gerber B,Noirhomme P,El Khoury G,Vanoverschelde JL.Long-term survival in asymptomatic patients with severe degenerative mitral regurgitation:a propensity scorebased compari
14、son between an early surgical strategy and a conservative treatment approach.J Thorac Cardiovasc Surg 2009;138:13391348.重度二尖瓣关闭不全但为达到指南标准：早期手术、保守治疗并规则随访、保守治疗未规则随访（总体生存率，心血管生存率、脑血管生存率的对比）总结总结 患者早期接受手术较保守治疗 远期生存率更高 心血管事件发生率更低 脑血管事件发生律更低（房颤出现比例小）左室功能受影响小、远期生存质量更高 主动脉瓣返流主动脉瓣返流（Aortic Regurgitation)AR外科手
15、术适应症外科手术适应症 Class Level A.严重主动脉瓣反流外科手术适应症 外科手术推荐用于有症状的患者 I B 对于无症状的患者，静息LVEF50%的无症状患者,合并左室扩张(LVEDD70mm,或LVESD50mm,或LVESD25mm/m2BSA)，应考虑到外科手术治疗。IIa C B.主动脉根部疾病外科手术适应证（无论AR的严重程度如何）主动脉根部疾病的患者，升主动脉最大内径d=50mm，马凡综合征的患者，推荐接受 手术治疗 I C 主动脉根部疾病伴升主动脉内径如下所述的患者,应当考虑外科手术:=45mm马凡综合征合并危险因素的患者=50mm二叶式主动脉瓣合并危险因素的患者=其
16、他情况的患者 IIa C 55定律 LVEF 55mm AR治疗原则治疗原则 随访 重度AR伴LV功能正常的患者，在首次检查后6个月进行随访，如检查参数稳定，则每年随访一次 马凡综合征及二叶主动脉瓣的患者，应每年复查超声心动图 左房前后径90mm 右房131*174mm 手术技术 保留二尖瓣瓣下结构的保留二尖瓣瓣下结构的二尖瓣置换术二尖瓣置换术 Edge-to-edge 矩形切除矩形切除Quadrangular Resection 楔形切除Triangular Resection 滑行修复技术滑行修复技术sliding repair technique 瓣膜成形环应用瓣膜成形环应用 人工腱索人工腱索 Gor-tex tendor 纠正瓣叶脱垂 Correct leaflet prolapse 调整脱垂瓣叶位置 Position the PML in the inflow 预防SAM Anti-SAM weapon 谢谢 谢谢 2016-我们风雨同舟我们风雨同舟 2017-我们携手前行我们携手前行
