1、篇一：医疗纠纷调解患方申请书 XX省医疗纠纷人民调解委员会 医疗纠纷调解患方申请书 编号： 篇二：医患纠纷人民调解申请书 医疗纠纷调解申请书（患方）使用说明 1、用a4纸打印医疗纠纷调解申请书（患方）； 2、用黑色水笔或钢笔填写患方当事人姓名、性别、年龄、民族、职业、住址、联系 。 3、确认填写患方当事人应当注意： （1）患者本人未死亡且具有民事行为能力，患者本人为患方当事人； （2）患者本人未死亡但丧失民事行为能力，其监护人为患方当事人； （3）患者本人死亡的，按照相关法律规定，亡者的配偶、子女、父母，为患方当事人；亡者生前没有配偶、子女、父母，其兄弟姐妹、祖父母、外祖父母为患方当事人； （
2、4）患者本人死亡的，患方当事人为数名的，只填写一名。患方其他当事人应填写授权委托书，委托该当事人为代理人填写申请书并参加调解。 4、在“申请调解的纠纷事实中写明患者或亡者在医方就诊的时间、诊疗经过、发生医疗纠纷的时间、原因以及损害后果； 5、在“申请调解的争议要点及理由中写明患方认为医方的过错及理由； 6、在“索赔金额中写明患方认为医方应当赔偿的数额； 7、在“申请人中，由患方当事人签字并按手印。 8、填写申请日期。 申请医疗纠纷调解患方须提交的相关证明材料：医患双方的医疗效劳合同关系的证明，例如：挂号、交费凭证等； 患方当事人或授权委托代理人的身份证复印件；医方开据的患方（亡者）死亡证明复印
3、件；患方当事人填写的授权委托书。 篇三：医疗纠纷调解患方申请书+告知书 XX省医疗纠纷人民调解委员会 医疗纠纷调解患方申请书 编号： XX省医疗纠纷人民调解委员会告知书 一、XX省医疗纠纷人民调解委员会（以下简称医调委）是依法设立的专业从事医疗纠纷调解的群众性组织。医调委调解医疗纠纷，不收取任何费用。 二、医患双方在申请医疗纠纷人民调解之前，应当充分了解医疗纠纷人民调解的性质、原那么、效力和当事人的权利、义务。 三、医患双方申请调解后，应当提供相关的病历资料和材料。患方要求赔偿的，应当提供原始单证及其他有效凭证。 四、当事人拒绝如实提供调解所需的相关材料的，医调委中止调解。医调委对医患双方提供
4、的材料负有保密义务。 五、一方当事人已提起诉讼或行政调解的，医调委不受理调解或终结调解。调解员不参与任何一方的诉讼活动。 六、医调委受理调解后，医患双方应当在七个工作日内提交相关材料。医调委依照法律、法规、部门规章和诊疗护理标准、常规，在根本领实清楚的根底上，结合专家合议意见进行调解。 七、医调委调解医疗纠纷，自当事人材料提交齐全之日起四十五个工作日内结案。 医患双方自愿达成调解协议的，由医调委制作医疗纠纷调解协议书。协议书经双方当事人签名、盖章或按指印，并由调解员签名并加盖医调委印章之日起生效。 医患双方不能达成调解协议的，医调委终结调解，医患双方可以依法通过司法、行政、鉴定等途径维护自己的权利。 医患双方未明确表示是否接受调解建议的，视为自动放弃调解，按调解终结处理。 八、医调委无权对医患双方争议事由做出鉴定意见，不出具调解协议书以外的文字材料。 九、医调委不具有对药品、医疗器械、病历资料等证明材料进行真伪鉴定的资质。如当事人疑心证明材料的真实性，医调委将中止调解。 十、在调解过程中，医调委只接待双方当事人及其委托代理人。各方参加调解的人员不得超过三人。 十一、医患双方应当依法维权，不得干扰医调委的正常工作。调解过程中假设发生侮辱、谩骂调解员，影响调解工作继续进行的，医调委终结调解。 医调委联系 。66139916。 第4页 共4页
