1、病例讨论病例讨论 病例介绍病例介绍 患者男，患者男，71岁岁 主诉：主诉：发作性胸痛发作性胸痛15年，加重年，加重5小时，伴喘憋、小时，伴喘憋、不能平卧不能平卧1小时小时 现病史：现病史：患者患者15年前因劳累、情绪波动突发年前因劳累、情绪波动突发心前区剧痛，刀割样，向左肩、左上肢放射，心前区剧痛，刀割样，向左肩、左上肢放射，伴胸闷、憋气，出汗，意识丧失。到医院就诊，伴胸闷、憋气，出汗，意识丧失。到医院就诊，诊断为“急性下壁心梗”，住院诊断为“急性下壁心梗”，住院1月，治疗经月，治疗经过不详。出院后病情一直平稳。过不详。出院后病情一直平稳。10年来无心绞年来无心绞痛发作。痛发作。该患者心梗后该
2、患者心梗后 10年是如何维持心年是如何维持心功能的？功能的？代偿机制 代偿机制代偿机制 神经体液神经体液 心脏心脏 心外机制心外机制 功能性代偿功能性代偿 结构性代偿结构性代偿 神经体液 交感神经系统激活：交感神经系统激活：利：心率加快，心肌收缩增强心输出增加；血流利：心率加快，心肌收缩增强心输出增加；血流重新分配保证重要器官供血重新分配保证重要器官供血 弊：心率过快心肌疲劳，供血不足；过分刺激弊：心率过快心肌疲劳，供血不足；过分刺激受受体受体减敏体受体减敏 RAAS激活：激活：利：利：AngII缩血管血流重新分布；醛固酮增加缩血管血流重新分布；醛固酮增加有效循环量；有效循环量；弊：水钠储留弊
3、：水钠储留 功能性适应 心率加快 增加前负荷：利：一定范围内可增加心输出 弊：过大则损伤心肌 心肌收缩力增强：结构性调整 心肌细胞重塑 心肌肥大：向心性肥大（并联性）离心性肥大（先串连后并联）心肌细胞表型改变：胎儿期基因激活 非心肌细胞变化 胶原重塑：早期I胶原增生 晚期III胶原增生 心外代偿 血流重分布：早期可维持血压血流重分布：早期可维持血压 长久后，容易造成肾衰，肝长久后，容易造成肾衰，肝 功能不全功能不全 红细胞增多：过度后，血流主力增大红细胞增多：过度后，血流主力增大 组织细胞利用氧的能力增强组织细胞利用氧的能力增强 自出院自出院1010年后开始，劳累、活年后开始，劳累、活动后、情
4、绪变化时出现心前区疼痛，动后、情绪变化时出现心前区疼痛，服用服用速效救心丸速效救心丸1 1-2 2分钟后症状能缓分钟后症状能缓解。每年静点解。每年静点复方丹参复方丹参2 2疗程（每次疗程（每次1414天）。天）。患者病情出现了什么患者病情出现了什么 样的变化样的变化?因为冠脉出现痉挛或者粥肿形成，部因为冠脉出现痉挛或者粥肿形成，部分阻塞血管，静息时仍能保证供血，在分阻塞血管，静息时仍能保证供血，在劳累、活动后、情绪变化时就发生供血劳累、活动后、情绪变化时就发生供血不足，出现心前区疼痛。不足，出现心前区疼痛。入院前晚入院前晚11pm11pm，无明显诱因，无明显诱因，在床上休息时，突发胸闷、憋气，
5、在床上休息时，突发胸闷、憋气，心前区疼痛心前区疼痛,向左肩、左上肢放向左肩、左上肢放射，伴有出汗，无恶心、呕吐、射，伴有出汗，无恶心、呕吐、发热、咳嗽等。自服速效救心丸发热、咳嗽等。自服速效救心丸2 2次，共次，共1616粒，症状不缓解，于粒，症状不缓解，于凌晨凌晨2AM2AM来院急诊。来院急诊。该患者最可能的疾患该患者最可能的疾患是什么？是什么？理由理由：无明显诱因：无明显诱因;自服速效救心丸，症状自服速效救心丸，症状不缓解不缓解 推断推断：粥肿破裂，新血栓形成：粥肿破裂，新血栓形成 由于给予肝素由于给予肝素、硝酸甘油等治疗症状、硝酸甘油等治疗症状稍有好转，证实上述推断正确稍有好转，证实上述
6、推断正确 小时前患者自行坐起换衣服后，诉憋小时前患者自行坐起换衣服后，诉憋气，进而不能平卧、大汗、喘憋明显，说气，进而不能平卧、大汗、喘憋明显，说明神经体液机制再度激活明神经体液机制再度激活 ECG：陈旧下壁心梗陈旧下壁心梗 V3-6 ST段段 下降下降0.05-0.2mv 心梗三项：心梗三项：CK-MB弱阳性弱阳性 CTn(-)Myo(-)早期诊断急性心梗的最常用的化验方法早期诊断急性心梗的最常用的化验方法 正常人应为阴性正常人应为阴性 阳性结果可考虑急性心梗阳性结果可考虑急性心梗 心梗三项心梗三项 肌酸磷酸激酶肌酸磷酸激酶(CK)(CK)同工酶同工酶 CKCK主要分布在骨骼肌、心主要分布在
7、骨骼肌、心肌、脑及消化道中，肺、肌、脑及消化道中，肺、肾、肝及脾中含量甚微。肾、肝及脾中含量甚微。CK-MB CKCK由及两种亚基组成由及两种亚基组成,有有MM,MB,BBMM,MB,BB三种同工酶三种同工酶。骨骼肌骨骼肌含含MMMM多多 心肌含心肌含MBMB多多 脑中脑中含含BBBB多多 CK-MB CKCK诊断急性心梗是一个敏感性高诊断急性心梗是一个敏感性高但不够特异的指标，而但不够特异的指标，而CKCK-MBMB的的敏感性和特异性均高于敏感性和特异性均高于CKCK CK-MB MyoMyo 肌红蛋白肌红蛋白:广泛存在于心肌和骨广泛存在于心肌和骨骼肌中骼肌中 急性心梗发病后急性心梗发病后1
8、.51.5小时，血清小时，血清MyoMyo即开始升高，即开始升高，4 4-1212小时达小时达高峰，高峰，2424-4848小时回到正常。小时回到正常。肌钙蛋白肌钙蛋白:是心肌和骨骼肌是心肌和骨骼肌的结构蛋白的结构蛋白,约约50%50%的急性的急性心梗病人在发病后心梗病人在发病后3 3小时内小时内肌钙蛋白血浓度有升高。肌钙蛋白血浓度有升高。CTn or TnT 给予给予肝素肝素 、硝酸甘油、硝酸甘油等治疗，症状梢有好转。等治疗，症状梢有好转。小时前患者自行坐起换小时前患者自行坐起换衣服后，诉憋气，进而不衣服后，诉憋气，进而不能平卧、大汗、喘憋明显。能平卧、大汗、喘憋明显。既往史：高血压史既往史
9、：高血压史-年，最高血压年，最高血压220/110mmHg220/110mmHg，平时服用心痛定，血压，平时服用心痛定，血压控制在控制在160160-170/90170/90-100mmHg100mmHg。血脂偏。血脂偏高。高。否认糖尿病、肝炎、结核等病史。无药否认糖尿病、肝炎、结核等病史。无药物过敏史。物过敏史。体格检查：体格检查：T:36.2 T:36.2 R:16R:16次次/分分 P:120P:120次次/分分 BP:190/100mmHgBP:190/100mmHg 神志清楚，端坐位，呼吸急神志清楚，端坐位，呼吸急促，口唇轻度发绀。颈静脉无怒促，口唇轻度发绀。颈静脉无怒张。双肺满布湿
10、罗音。心界不大，张。双肺满布湿罗音。心界不大，心律齐，各瓣膜区未闻及杂音。心律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹软，肝脾肋下未触及。双下肢腹软，肝脾肋下未触及。双下肢不肿。不肿。该患者出现呼吸急促，口唇该患者出现呼吸急促，口唇发绀，肺内布满湿罗音，是表发绀，肺内布满湿罗音，是表明其肺功能异常吗？为什么？明其肺功能异常吗？为什么？有异常。有异常。左心衰导致肺淤血，淤血严重后变为水左心衰导致肺淤血，淤血严重后变为水肿，（肺顺应性降低；支气管粘膜肿胀，肿，（肺顺应性降低；支气管粘膜肿胀，气道内分泌物致气道阻力增大；间质高压气道内分泌物致气道阻力增大；间质高压刺激肺毛细血管旁感受器，引起反射浅快刺激肺毛细血管
11、旁感受器，引起反射浅快呼吸），肺功能障碍，血氧饱和度降低，呼吸），肺功能障碍，血氧饱和度降低，引起发绀。引起发绀。辅助检查：辅助检查：胸片：双肺纹理粗，心影胸片：双肺纹理粗，心影 增大，呈靴形增大，呈靴形 化验室检查：化验室检查：TG：181mg/dl TC：211mg/dl LDL-C 154 mg/dl HDL-C 42 mg/dl 诊断：诊断：冠状动脉性心脏病冠状动脉性心脏病 急性前壁心梗急性前壁心梗 陈旧下壁心梗陈旧下壁心梗 急性左心衰竭急性左心衰竭 高血压病高血压病 高脂血症高脂血症 该患者发生心力衰竭该患者发生心力衰竭的病因及主要发病机制的病因及主要发病机制是什么？是什么？a 陈旧
12、心梗新的心梗（血脂异常加之高陈旧心梗新的心梗（血脂异常加之高血压的促进，冠脉动粥，粥肿破裂形成继血压的促进，冠脉动粥，粥肿破裂形成继发血栓）发血栓）,使较大面积心肌坏死使较大面积心肌坏死 b 十年间虽然处于代偿稳定期，但心肌重十年间虽然处于代偿稳定期，但心肌重塑仍持续进行，最终导致心衰塑仍持续进行，最终导致心衰 c 急性心梗激发神经体液机制，外周阻力急性心梗激发神经体液机制，外周阻力增大后负荷加大；静脉收缩前负增大后负荷加大；静脉收缩前负荷增大；荷增大；RAAS激活水钠储留，血管收激活水钠储留，血管收缩；心率加快耗氧增加缩；心率加快耗氧增加 该患者发生的是哪种该患者发生的是哪种 类型的心力衰竭
13、？类型的心力衰竭？室性室性 左心左心 收缩性为主收缩性为主 低输出性低输出性 应如何治疗？该患者可以使应如何治疗？该患者可以使用洋地黄类强心药吗？用洋地黄类强心药吗？联合用药：联合用药：ACEI：抑制心肌重构，阻断：抑制心肌重构，阻断RAAS激激活，增加缓激肽活，增加缓激肽 扩血管药：降低前后负荷，扩冠脉扩血管药：降低前后负荷，扩冠脉 治疗治疗 PTCA：经皮腔内冠脉成形术打通狭窄处：经皮腔内冠脉成形术打通狭窄处 溶栓治疗：链激酶，尿激酶溶栓治疗：链激酶，尿激酶 吸氧治疗吸氧治疗 吗啡：镇痛，镇静，降低交感张力，解除肺水肿吗啡：镇痛，镇静，降低交感张力，解除肺水肿 恢复后，服用小剂量阿司匹林预
14、防血栓。恢复后，服用小剂量阿司匹林预防血栓。速效救心丸速效救心丸：由川芎，冰片等制成，临床用于冠心病由川芎，冰片等制成，临床用于冠心病心绞痛，可有效缓解患者胸闷，憋气和心前心绞痛，可有效缓解患者胸闷，憋气和心前区疼痛等症状。对心肌缺血急性发作也可发区疼痛等症状。对心肌缺血急性发作也可发挥速效治疗作用。挥速效治疗作用。动物实验表明：该药使心肌缺血的动物，动物实验表明：该药使心肌缺血的动物，HR减慢，减慢，CO减少，减少，CI（心脏指数）和（心脏指数）和LVWI（左心室作功指数）都降低，这种负性频率（左心室作功指数）都降低，这种负性频率负性肌力的作用有效降低心肌耗氧。负性肌力的作用有效降低心肌耗氧
15、。SVR（全身血管阻力）和（全身血管阻力）和BP的降低又可以进一的降低又可以进一步减轻心脏后负荷。步减轻心脏后负荷。复方丹参复方丹参：由丹参和降香组成，常用于治疗心绞痛由丹参和降香组成，常用于治疗心绞痛和心肌梗塞。近来实验表明，它对慢性心和心肌梗塞。近来实验表明，它对慢性心力衰竭也有不错疗效。抗心衰的机制：力衰竭也有不错疗效。抗心衰的机制：1镇镇静镇痛安定。静镇痛安定。2扩张冠脉。扩张冠脉。3心衰患者毛细心衰患者毛细血管压明显升高，与心衰程度正相关。它血管压明显升高，与心衰程度正相关。它可以改善微循环。可以改善微循环。4抑制红细胞血小板聚集，抑制红细胞血小板聚集，抑制凝血，激活纤溶，活血化淤。
16、抑制凝血，激活纤溶，活血化淤。5三降。三降。6心衰多合并肺部感染，它对肺部感染的多心衰多合并肺部感染，它对肺部感染的多种常见菌有抗菌作用种常见菌有抗菌作用 该药安全有效，基本无不良反应该药安全有效，基本无不良反应 常规用药加小剂量肝素治疗不稳常规用药加小剂量肝素治疗不稳定型心绞痛（定型心绞痛（UA）：传统治疗心绞痛的三类药物，只能减传统治疗心绞痛的三类药物，只能减轻或减少轻或减少UA发作，不能减少发作，不能减少MI的发生和的发生和失望。而运用肝素或肝素加阿司匹林可减失望。而运用肝素或肝素加阿司匹林可减少二者发生。小剂量肝素静滴可提高少二者发生。小剂量肝素静滴可提高UA疗效，且不引起出血性并发症疗效，且不引起出血性并发症。
