1、35方案生育被监督单位信息卡 第一篇：35方案生育被监督单位信息卡一、方案生育被监督单位信息卡 （一）制卡目的 为掌握各地从事方案生育与母婴保健技术效劳的医疗、妇幼保健、方案生育效劳机构的根本信息。 （二）报告范围 取得许可准许从事方案生育与母婴保健技术效劳的医疗、妇幼保健、方案生育效劳机构、家庭接生员。 （三）样卡 方案生育被监督单位信息卡 被监督单位（个人）：表号：卫统表注册地址：制定机关：卫计委地址：批准机关：国家统计局行政区划代码：批准文号：国统制号被监督单位组织机构代码：-有效期至：被监督单位经济类型代码： 一、根本情况 法定代表人（负责人）：身份证件名称： 证件号码：在岗职工数母婴
2、保健技术效劳人员数方案生育技术效劳人员数床位数超声设备台数 二、单位类别 类别1医院妇幼保健院社区卫生效劳机构卫生院门诊部村卫生室其他 类别2方案生育技术效劳机构妇幼保健方案生育技术效劳机构其他 三、效劳工程（可多项选择）1.母婴保健技术效劳 婚前医学检查遗传病诊断产前诊断（遗传咨询医学影像细胞遗传分子遗传生化免疫）产前筛查助产技术终止妊娠手术结扎手术新生儿疾病筛查家庭接生有关生育、节育、不育的其他生殖保健效劳2.方案生育技术效劳 方案生育技术指导、咨询和随访避孕药具效劳避孕和节育的医学检查放置（取出）宫内节育器（iud）人工流产术（吸宫术钳刮术药物流产）输精（卵）管绝育术引产术输卵（精）管复
3、通手术皮下埋植避孕术不育症诊治方案生育手术并发症和方案生育药具不良反响的诊断、治疗其它生殖保健效劳工程 3.人类辅助生殖技术效劳 供精人工授精技术夫精人工授精技术体外受精-胚胎移植技术卵胞浆内单精子显微注射技术植入前胚胎遗传学诊断技术人类精子库其他辅助生殖衍生技术 四、许可情况 1.医疗机构执业许可证 证号（新发变更延续注销）：日期：年月日有效期截止日期：年月日2.母婴保健技术效劳执业许可证（产前诊断）证号（新发变更延续注销）：日期：年月日有效期截止日期：年月日母婴保健技术效劳执业许可证（产前筛查）证号（新发变更延续注销）：日期：年月日有效期截止日期：年月日母婴保健技术效劳执业许可证（婚前医学
4、检查）证号（新发变更延续注销）：日期：年月日有效期截止日期：年月日母婴保健技术效劳执业许可证（助产技术结扎手术终止妊娠手术）证号（新发变更延续注销）：日期：年月日有效期截止日期：年月日家庭接生员许可证 证号（新发变更延续注销）：日期：年月日有效期截止日期：年月日 母婴保健技术效劳执业许可证（其他情况：）证号（新发变更延续注销）：日期：年月日有效期截止日期：年月日3.方案生育技术效劳许可证 证号（新发变更延续注销）：日期：年月日有效期截止日期：年月日4.妇幼保健方案生育效劳许可证 证号（新发变更延续注销）：日期：年月日有效期截止日期：年月日5.人类辅助生殖技术批准证书 登记号（新发变更延续注销）
5、：日期：年月日有效期截止日期：年月日6.人类精子库批准证书 登记号（新发变更延续注销）：日期：年月日有效期截止日期：年月日 五、营业状态 1、正常 2、关闭报告单位：报告单位负责人：报告人：报告日期： （四）填报说明 1.法定代表人（负责人）：法人单位填法定代表人姓名，其他单位（个人）填负责人或业主姓名，例如：个体诊所。 2.身份证件名称。说明法定代表人（负责人）身份的证件名称，包括居民身份证、军官证、护照、港澳台居民通行证、回乡证等。 3.在岗职工数。指医疗、妇幼保健、方案生育效劳机构中从事母婴保健与方案生育技术效劳的人员总数，包括已经入职但未获得执业资格的实习、见习期人员。 4.母婴保健技
6、术效劳人员数。指取得母婴保健技术考核合格证人员数，该工程人员数在岗职工数。 5.方案生育技术效劳人员数。指取得方案生育技术效劳合格证人员数，包括从事人类辅助生殖技术效劳的人员。该工程人员数在岗职工数。 6.床位数。指医疗、妇幼保健、方案生育效劳机构床位总数。医疗机构根本标准（试行）中通过床位数了解该机构的级别和规模，可统计地区方案生育技术效劳资源配置情况。 7.超声设备台数：指医疗、妇幼保健、方案生育效劳机构超声设备总数。超声设备是开展母婴保健与方案生育技术效劳的重要设备，也是“两非违法行为的主要工具，根据“标的物进行监督检查，到达有的放矢。如：“警示标语、制度建立等情况。 8.单位类别。根据
7、从事母婴保健方案生育技术效劳的机构类别进行填报。具体按照方案生育技术效劳管理条例、方案生育技术效劳机构执业管理方法、医疗机构管理条例实施细那么、卫生部关于修订医疗机构管理条例实施细那么第三条有关内容的通知（卫医发（2023）432号）、关于优化整合妇幼保健和方案生育技术效劳资源的指导意见（国卫妇幼发（2023）44号），增加社区卫生效劳机构和妇幼保健方案生育效劳机构的类别。对于已经合并的妇幼保健与方案生育技术效劳机构（已发放许可），只在类别2中选择“妇幼保健方案生育效劳机构。对于在原有机构加挂“牌子的，应在类别 1、2中分别选择，如乡镇卫生院加挂“妇幼保健方案生育效劳机构牌子选择“卫生院和“妇
8、幼保健方案生育效劳机构。妇婴医院加挂“妇幼保健院牌子的，选择类别1的“医院和“妇幼保健院，完成合并的地区应在类别 1、2中分别选择选择“医院和“妇幼保健方案生育效劳机构。 9.效劳工程。根据获准开展的母婴保健方案生育技术效劳工程在三类技术效劳工程中选择进行填报，同时被许可开展多项技术效劳的可以进行多项选择。新生儿疾病筛查由省级卫生计生行政部门批准新生儿疾病筛查中心选择填写。本工程涉及内容的设定具体按照中华人民共和国母婴保健法及实施方法、母婴保健专项技术效劳许可及人员资格管理方法、方案生育技术效劳管理条例及实施细那么、方案生育技术效劳机构执业管理方法、人类辅助生殖技术管理方法、人类精子库管理方法
9、、国家卫生计生委办公厅关于印发方案生育技术效劳机构执业许可证填写说明的通知（计生厅发2022199号）。 2023.许可情况。根据获准开展相关技术效劳执业许可证和批准证书情况进行填报。其中日期为许可新发、变更、延续、注销日期。有效期截止日期为该许可证明标注的截止日期，不填写此项视为长期有效。医疗机构获准开展方案生育技术效劳的只采集医疗机构机构执业许可证信息；方案生育技术效劳机构根据实际取得许可情况可以采集医疗机构机构执业许可证、方案生育技术效劳许可证信息；母婴保健技术效劳许可证信息采集根据分级许可情况，由监督单位进行采集填报，其中产前诊断与产前筛查批准在同一张许可证上的需要分别填报2个工程。母
10、婴保健技术效劳许可证其他情况为除本卡中规定的母婴保健许可种类以外的其他以母婴保健技术效劳许可证为载体批准许可的情况。 （五）本卷须知 1.本卡应在完成首次方案生育监督后5个工作日内填报。 2.机构整合后的单位类别要求选择妇幼保健方案生育效劳机构进行填报。 3.对已建卡的机构，信息卡内容有变动的，应当及时补充修正填报。 4.被监督单位（个人）。选择个人时，填报家庭接生员的相关信息。 （六）参考资料 1.中华人民共和国母婴保健法 2.中华人民共和国母婴保健法实施方法3.方案生育技术效劳管理条例 4.方案生育技术效劳管理条例实施细那么5.方案生育技术效劳机构执业管理方法6.人类辅助生殖技术管理方法7
11、.人类精子库管理方法 8.母婴保健专项技术效劳许可及人员资格管理方法9.医疗机构管理条例 2023.医疗机构管理条例实施细那么11.医疗机构根本标准（试行） 12.国家卫生计生委办公厅关于印发方案生育技术效劳机构执业许可证填写说明的通知（计生厅发2022199号） 13.关于优化整合妇幼保健和方案生育技术效劳资源的指导意见（国卫妇幼发（2023）44号）。 14.卫生部关于修订医疗机构管理条例实施细那么第三条有关内容的通知（卫医发（2023）432号） 第二篇：学校被监督单位信息卡学校卫生被监督单位信息卡 表号：卫统14表被监督单位（个人）： 制表机关：卫生部注册地址： 批准机关：国家统计局地
12、址：批准文号：国统制2022235号行政区划代码：有效期至：2023年 被监督单位组织机构代码：- 被监督单位经济类型代码： 一、根本情况 法定代表人（负责人）：身份证件名称： 证件号码： 学生总数其中：男生女生 住宿学生数教职员工数 二、学校类别 1.初等教育2.中等教育3.高等教育4.其他教育 三、办学性质 1.公办2.民办3.其他 四、校内辅助设施数 1.学生集体食堂2.学生宿舍（间）3.洗浴场所 4.学生厕所（蹲位）5.游泳场所6.体育馆 7.图书馆（阅览室） 五、饮用水 1.集中式供水2.二次供水3.分质供水4.分散式供水5.其他 六、健康管理 1.校医院（室）、卫生室数卫生专业技术
13、人员数 保健室数保健教师数 2.学生体检数3.学生健康档案：有无 4.学生常见病防治：开展局部开展未开展 5.急、慢性传染病、地方病防控：开展未开展 6.开设健康教育课：是否 7.突发公共卫生事件应急预案：有无 报告单位：报告单位负责人：报告人：报告日期： 第三篇：公共场所卫生被监督单位信息卡公共场所卫生被监督单位信息卡 行政区划代码： 被监督单位（个人）：注册地址：地址：被监督单位组织机构代码：-被监督单位经济类型代码： 一、根本情况 法定代表人（负责人）： 身份证件号： 职工总数从业人员数经营总面积m2集中空调通风系统：有无，新风量m3/人小时饮用水：（1）集中式供水（2）二次供水（3）分质供水 （4）分散式供水（5）其他 二、单位类别（可多项选择） 旅店业文化娱乐场所公共浴室理发店、美
