1、新一周期医院评审 特点重点难点要点关键点 新标准的特点与思路 促进规范化系统管理的新方法新理念 规范全院临床医技行政后勤管理 推动动态的质量于信息检测 引进持续改进的管理方法与理念 评价的理念方法导向与国际接轨 新标准总体思路 紧紧围绕医改中心工作 关注医疗质量与医疗安全 改进服务管理.强化护理管理 重点考核制度.措施的落实情况 重点关注政策规范的落实 坚持医院公益性 预约诊疗服务 医疗机构医务人员手卫生规范 抗菌药物临床应用知指导原则 传染病防治法 护士条例 特种设备安全监察条例 系统评价的要点方法 按照暂行办法开张四个维度评价、力求评价结果真实客观符合实际 书面评价：医院评审申请书、医院自
2、评报告书 医疗信息统计评价：病案首页数据 社会评价：患者满意度测评、职工满意度测评 现场评价：PDCA的实践与检验、程序化标准化管理、坚持质量持续改进 评价方法 追踪检查法 从病人实际感受了解与评价医院服务质量 通过个别病人追踪，评价医院服务的连贯性 评价病人所感受的服务过程、环境设施，注重病人的安全、隐私、权益以及感染控制 评价医院对规章、制度、流程、诊疗常规与操作规程的执行力 追踪检查法 信息评价 社会评价 传统检查方法 领导决策事项 职能部门措施 基层科室工作 医者认知职责 病人得到服务 病人就医体验 追踪检查法 “个案追踪”体现以病人为中心的理念 “系统追踪”体现系统管理的思想 追踪检
3、查法 个案追踪：追踪护士、病人、家属 系统追踪：追踪护理部、护士长 重点追踪：危重病人、一级护理病人、病人的转科、手术病人等 追踪检查法的基本内涵 1.追踪检查法是JCI认知的关键技术 2.追踪检查的实际意义在于：医疗服务直接关系病人的健康与生命，影响家庭，关乎社会 3.应尽最大的努力保证质量和安全，避免缺失和错误。4.追踪病人得到的、体验到的服务，追踪医者指导的、得到的临床实际，旨在从基层开始规范并固化医疗行为。医疗服务全程从个案追踪到系统追踪，发现的任何一个问题，都将无休止的向上追溯 是培训问题？是制度问题？还是资源配置问题？是班组科室的问题？是职能部门的问题？还是院级领导的问题？要求：个
4、别问题系统解决 追踪口诀 人人 机机 料料 法 环 测 追踪内容 人人 患者：接受服务的感受、措施落实、腕带、健康教育、随访、预约、手术体表标识等患者：接受服务的感受、措施落实、腕带、健康教育、随访、预约、手术体表标识等 医护：资质、执业、培训证、岗位能力、病情知晓、患者识别、危急值报告、不良事医护：资质、执业、培训证、岗位能力、病情知晓、患者识别、危急值报告、不良事件上报件上报 机 仪器设备：仪器保养、维护及使用记录、报警值设置、异常情况处理、应急元的落实情况等 料 物品、药品、血液：物品保存、基数管理、有效期、正确合理使用、终末处理等 法 制度、流程、规范:制度、职责、流程、常规、标准、规
5、范、预案、要求等 环 环境：布局、整洁、物品摆放合理、安全、隐私保护 环节：入出院办理、转科、检查、手术交接等 测 监管制度、流程、规范培训、考核、质控等监管结合 重点项目“”可单项否决 诊疗活动中，严格执行查对制度，至少同时使用两种项目核对患者身份 遵循手术安全检查与手术风险评估制度与工作流程 有临床“危急值”报告制度与工作流程 重点项目“”可单项否决 有主动报告不良事件与隐患缺陷的制度与流程 结合实际制定优质护理活动方案并组织实施 落实责任制，明确护理内涵及工作规范 加强与患者都同，给与康复或健康指导 可终止评审 评审的重点 涉及病人安全项目必查 核心条款必查 自评为A或D的项目必查 评审
6、关注的重点：质量、安全、服务 患者安全十大目标 1.严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性。（身份核对、腕带、交接、确认）2.提高用药安全。（药品摆放、安全用药、药师介入、配伍禁忌、重点药品观察、高危药品警示）3.建立与完善在特殊情况下医务人员之间的右下角沟通，做到正确执行医嘱。（有效沟通、特殊情况、口头医嘱、双重复核、保留安瓿）4.建立临床实验室“危急值”报告制度。（危急值、登记报告）5.严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误。（体表标识、三方确认、手术暂停、安全核对）6.严格执行手部卫生管理制度，符合医院感染控制的基本要求。（六步洗手法、无菌操作、医疗废弃物）7.防范与减少
7、患者跌倒事件发生 8.防范与减少患者压疮发生。（防跌倒、防压疮、防坠床、床护比、警示标记、评估、报告评定）9.鼓励主动报告医疗安全（不良）事件 10.鼓励患者参与医疗安全 评审不同于例行检查 护理管理质量的一次梳理：有标准吗？执行如何 对照评审要求的自我整改：强化、优化 建立起以往没有的标准:盲区 体现医院的同质化管理 过程和结果同样重要 评审是立体化的 以点带面、深入的、纵向的、立体的检查 看医护人员对每个流程的掌握 同样的问题会询证不同的护士 注重制度的落实 创评过程 反复学习理解标准迎评第一步 完善制度、流程、规范、常规迎评的基础工作 加强培训，转变理念迎评的关键工作 落实制度、流程、规
8、范、常规迎评的必由之路 持续改进贯穿迎评始终 如何完善 补：对照三甲评审标准，补原来没有的 补以往认为理所当然“应当知道”或通过口口 相传或手把手教的 补专科特色项目 修：修订操作性不强的 修订过时的 对照评审标准，补原来没有的 “腕带”使用管理制度 转科交接身份制度 危急值管理制度 手术体表标识规定 禁食患者首次进食护理规范 、补以往认为理所当然“应该知道”或通过口口相传或手把手教的 长期卧床/术后患者首次下床活动的护理规范 监护仪报警设置规范 床上移动病人流程 药品存放区域、标识或储存方法规定 各专科诊疗指南 补专科特色项目 儿科新生儿氧疗管理规范 CU单位中心静脉压监测流程 神经外科脑室
9、引流管更换流程 普外科腹围测量流程 修订操作性不强的 乳癌术后护理常规中患侧肢体功能锻炼视频 专科分级护理 “鼓励多饮水”每日饮水量不少于2000ml “密切观察”观察*Q*h 修订过时的 尿管相关护理规范 VAP预防护理规范 注意 制度、流程、规范修订有依据，医护人员能落实 简单、实用、可操作 加强培训，转变理念 标准落实的关键 培训内容 具体 理念、能力 培训对象 护士长 护士 科主任、医疗、药剂、检验、放射等相关人员 更新观念，促进行为改变 态度决定行为 等级医院评审标准之“新”：重规范、重落 实、重持续改进 难造假：突击迎查难奏效 落实相关制度、流程、常规 贯彻标准的必由之路 规范并落
10、实相关管理 药品管理:麻精、高危、冰箱药品、基数药品 管理 仪器设备管理：备用电、POCT血糖监测 隐私保护（敲门、隔帘 ）落实相关制度、流程、常规 考核各项制度、流程、常规、规范（如不良事件、患者安全、职责）知晓、在工作中的落实情况 方法 访谈、查看、个案追踪法 确保制度、常规、流程的落实 监督检查 科室学习后进行考核 护士张每日质控 病区及片区每月质控 护理部每季度质控 护士对以上制度、流程、规范修补部分的知晓与落实情况 持续改进 每一次督查发现问题完善（制度、流程）培训持续改进 质量改进计划形成的科学性 质量改进活动过程的有效性 改进效果的稳定性 问题得到解决，有数据和事实证明明显有效持
11、续6个月以上的稳定效果 新标准的难点 开张灾害脆弱性分析，明确医院需要应对的主要突发事件及应对策略 什么是灾害脆弱性分析 是指一个特定的系统、次系统或系统的成分由于暴露在灾害、压力或扰动下而可能经历的伤害 对公共卫生事件、医疗纠纷、事故、火灾、地震、医院感染、供氧、供电、供水故障、信息网络突发事件、电梯意外事件等医院可能存在的风险分别从发生概率、人员伤害、财产损失、服务影响、应急储备、内部反应、外部支持7方面进行风险评估，制定应急预案对重点内容进行防范，使灾害风险降至最低。脆弱性分析制定的原则 事件发生的频率高还是低，越高越要制定 事件的严重程度，易造成严重后果者要制度 事件对人的伤害程度，易
12、对人造成伤害者要制定 事件的准备度，万一发生是否有准备?准备越高越好，应对能力越强。规范化管理科学工具的使用 护理灾害脆弱性分析 运用失效模式，降低跌倒事件发生 患者院内跌倒，成为医疗纠纷的隐患，延长患者住院期间，增加患者负担 护理部梳理近两年发生的护理不良时间按，范县跌倒位于首位 将失效模式与影响分析（FMEA)应用于跌倒事件预防 失效模式流程应用 2013年6月成立医院跌倒FMEA小组 FMEA小组有护理部、质控科、房管科、总务科、药学部、临床护士长等组成 跌倒FMEA小组根据诊疗流程分析潜在风险 采用PRN（风险值计算方法）打分，计算前十位风险因素 制定最适对策 护理部护理部 （1 1）
13、建立与完善危重患者风险评估、）建立与完善危重患者风险评估、安全护理制度和患者跌倒、坠床预防安全护理制度和患者跌倒、坠床预防及报告制度及报告制度 （2 2）制定患者、家属、医护人员健）制定患者、家属、医护人员健康教育处方，并组织全员培训康教育处方，并组织全员培训 （3 3）定期督导、总结分析、反馈、）定期督导、总结分析、反馈、完善防范措施完善防范措施 药学部药学部 （1 1）信息系系统特殊药瓶警示）信息系系统特殊药瓶警示 （2 2）用药健康教育处方）用药健康教育处方 各临床科室（1）100%落实危重黄线和风险评估（2）实施患者跌倒动态评估及报告制度（3）发放跌倒相关健康教育处方（4）采用多样化健
14、康教育方式提高患者和家属的依从性 后勤保障（1）做好保洁工作（2）工人培训（3）制作标识、移动坐便椅采购（4）硬化道路（5）厕所应急呼叫系统（6）做好扶手 新标准的要点 护理管理组织 组织体系：三级、垂直管理、构架合理、职责明确 护理部主任有较强护理管理能力和业务技术水平 规划、计划、方案、制度、护理常规、流程、预案、规范、标准等 护士岗位管理 护士岗位管理为导向、能岗匹配为原则 护士分级层级管理：分级管理档案 各类人员的岗位技术能力要求 分层次在职培训计划、考核和实施效果 专业技术档案 专科护士培养 有护理岗位说明书 体现同工同酬 护士岗位管理 各层护理管理部门有紧急护理人力调配规定和方案
15、各层护理管理部门有权紧急调配人力 有人员储备，可供紧急调配和实施效果 对储备人员有培训、考核、评价 对储备人员有演练、有记录 护士动态调配：是护士科学管理的体现，要满足几个要素：一是护士规范化培训、二是培养同质化护士、三是以病人为中心动态调配护士 护理质量管理 护理质量与安全管理 分级质控、效果评价、重点环节管理 不良事件报告、质控改进、核心制度及并发症等 特殊科室单元质量管理与监测 手术室、新生儿、供应室、重症监护、急诊室、血透中心、介入诊疗等 护士长需要准备的资料 护士花名册、人员分类、技术职称 工作计划、总结 护士绩效分配方案 各种规章制度、工作流程、各类人员岗位职责 各层次护士培训计划
16、，培训记录（时间、内容、签到、主讲人、考核资料）护士合法职业的资质复印资料 护士长需要准备的资料 特殊技术部门的技术准人资料 排班表（检查护士长排班原则或规定、安排能满足患者需要）分层级使用 人员的合理使用 紧急护理人力资源调配应急预案实施记录及联系方式 临床各种护理质量指标、科学应用 不良事件登记及分析体现持续质量改进 落实责任制护理 采取护士包病人、查看护士的排班 分管病人体现能级对应、护士掌握病人的信息 具有专科特色的护理服务 提供全面、全程、连续化的护理 抽查患者亲身感受及满意度 建立工作规范 明确临床护理内涵 制度、职责、流程、常规 制度的生命周期版本管理 涵盖全部工作的SOP文件 内容可操作性 表述规范 留下修订痕迹 有修订依据 实行绩效考核 建立与用作量、质量、满意度挂钩的绩效考核制度 实地检查绩效考核 抽查护士知晓绩效考核制度的主要内容 实地检查绩效考核以护理难度和技术要求为依据 实地检查绩效考核与晋升挂钩 实地调查护理人员对绩效考核的满意度 急诊人员资质与配置 急诊医务人员培训、考核记录 急诊医生护士符合资质要求 抢救室医护人员熟练掌握抢救设备 急诊科质量管理制度：岗
