1、广东省人民医院广东省人民医院 麻醉科麻醉科 赵国栋赵国栋 围术期镇痛：挑战与思考围术期镇痛：挑战与思考 目录目录 中国术后疼痛处理专家共识中国术后疼痛处理专家共识简介简介 术后超敏的发生及防治术后超敏的发生及防治 特耐中小手术应用特耐中小手术应用 目录目录 中国术后疼痛处理专家共识中国术后疼痛处理专家共识简介简介 术后超敏的发生及防治术后超敏的发生及防治 特耐中小手术应用预防超敏特耐中小手术应用预防超敏 成人手术后疼痛处理成人手术后疼痛处理 专家共识专家共识 2009年年3月月 北京北京 外科手术后疼痛外科手术后疼痛 外科手术后最常见的临床问题外科手术后最常见的临床问题 病人最“恐惧”的临床情
2、况病人最“恐惧”的临床情况 治疗外科术后的疼痛已经成为国内外麻醉的常规治疗外科术后的疼痛已经成为国内外麻醉的常规工作之一工作之一 但是，术后疼痛治疗仍未完美但是，术后疼痛治疗仍未完美 治疗效果：完全无痛？治疗效果：完全无痛？治疗并发症：意识、运动、胃肠道功能治疗并发症：意识、运动、胃肠道功能 二、中暑的原因分析二、中暑的原因分析 人体适宜的外界温度是人体适宜的外界温度是2020-2525c,c,相对湿度为相对湿度为40%40%-60%60%，通过以下方式散热：，通过以下方式散热：A.辐射是散热最好途径。气温是散热最好途径。气温1515-2525c c时，辐射散热约占时，辐射散热约占60%60%
3、，散热最多，散热最多部位是头部（约部位是头部（约50%50%），其次为手及足部。温度），其次为手及足部。温度3333c c时，辐射散热降至时，辐射散热降至零。零。B.B.传导与对流通过对流通过对流,接触和靠近皮肤的冷空气变暖接触和靠近皮肤的冷空气变暖,变热的热物质分子变热的热物质分子 离开离开,而较冷的物质分子则取而代之而较冷的物质分子则取而代之,逐渐又变热逐渐又变热,如此反复进行。水传如此反复进行。水传 导较空气快导较空气快240240倍。倍。C.C.蒸发每蒸发每蒸发1g1g水水,可散发可散发2.4kj(0.58kcal)2.4kj(0.58kcal)的热量。的热量。1.人的散热的方式人的散
4、热的方式 2.中暑的分类 A.A.热痉挛热痉挛 人在高温环境中，身体会大量出汗，丢失大量盐分，使血液中的钠含量人在高温环境中，身体会大量出汗，丢失大量盐分，使血液中的钠含量过低，引起肌肉痉挛过低，引起肌肉痉挛.B.B.热衰竭热衰竭 由于水盐的大量丢失由于水盐的大量丢失,使得有效循环血量明显减少使得有效循环血量明显减少,发生低血容量休克发生低血容量休克.集集体为了散热体为了散热,心输出量大大增加心输出量大大增加,使得心血管系统的负荷加重使得心血管系统的负荷加重,导致心血管导致心血管功能不全或周围循环衰竭功能不全或周围循环衰竭.C.C.日射病：日射病：在烈日的曝晒下，强烈的日光穿透头部皮肤及颅骨引
5、起脑细胞受损，进在烈日的曝晒下，强烈的日光穿透头部皮肤及颅骨引起脑细胞受损，进而造成脑组织的充血、水肿；由于受到伤害的主要是头部，所以，最开而造成脑组织的充血、水肿；由于受到伤害的主要是头部，所以，最开始出现的不适就是剧烈头痛、恶心呕吐、烦躁不安，继而可出现昏迷及始出现的不适就是剧烈头痛、恶心呕吐、烦躁不安，继而可出现昏迷及抽搐。抽搐。D.D.热射病热射病 是指因高温引起的人体体温调节功能失调，体内热量过度积蓄，从而引是指因高温引起的人体体温调节功能失调，体内热量过度积蓄，从而引发神经器官受损。在中暑的分级中就是重症中暑。该病通常发生在夏季发神经器官受损。在中暑的分级中就是重症中暑。该病通常发
6、生在夏季高温同时伴有高湿的天气。这是因为持续闷热会使人的皮肤散热功能下高温同时伴有高湿的天气。这是因为持续闷热会使人的皮肤散热功能下降，而且红外线和紫外线可穿透皮肤直达肌内深层，体内热量不能发散降，而且红外线和紫外线可穿透皮肤直达肌内深层，体内热量不能发散，此时热量集聚在脏器及肌肉组织，引起皮肤干燥、肌肉温度升高、导，此时热量集聚在脏器及肌肉组织，引起皮肤干燥、肌肉温度升高、导致汗出不来，进而伤害到中枢神经。继而影响全身各器官组织的功能，致汗出不来，进而伤害到中枢神经。继而影响全身各器官组织的功能，患者出现局部肌肉痉挛、高热、无汗、口干、昏迷、血压升高、咳嗽、患者出现局部肌肉痉挛、高热、无汗、
7、口干、昏迷、血压升高、咳嗽、哮喘、呼吸困难、甚至呼吸衰竭等现象，是中暑最严重的一种类型哮喘、呼吸困难、甚至呼吸衰竭等现象，是中暑最严重的一种类型。57 51 42 34 30 0 10 20 30 40 50 60 术后疼痛 手术效果 完全康复 术中疼痛 专业治疗 患者关心的问题%Warfield CA,et al.Anesthesiology 1995;83:1090-1094 患者术前最关心哪些问题患者术前最关心哪些问题 围术期镇痛不足普遍存在围术期镇痛不足普遍存在 美国每年有超过8080%患者经历术后疼痛 6060%-7070%的患者报告疼痛为轻-中度 超过5050%的患者报告术后镇痛不
8、足 1010年间进展不大 1Apfelbaum JL et al.Anesth Analg.2003;97:534-540.即使到了即使到了21世纪，疼痛问题依然没有得到很好的解决。而且不仅成人，世纪，疼痛问题依然没有得到很好的解决。而且不仅成人，儿童也在忍受着疼痛儿童也在忍受着疼痛 全球范围内镇痛不足的主要原因全球范围内镇痛不足的主要原因 文化、社会、宗教、政策、教育和体制文化、社会、宗教、政策、教育和体制 Anesth Analg,2007,105(1):205-221 围术期镇痛不足普遍存在围术期镇痛不足普遍存在 术后疼痛对机体的不利影响术后疼痛对机体的不利影响 短期不利影响 增加氧耗量
9、 交感神经系统的兴奋增加全身氧耗，对缺血脏器有不良影响 心血管功能 心率增快、血管收缩、心脏负荷增加、心肌耗氧量增加，增加冠心病患者心肌缺血及心肌梗塞的危险性 呼吸功能 手术损伤后伤害性感受器的激活能触发多条有害脊髓反射弧，使膈神经兴奋的脊髓反射性抑制，引起术后肺功能降低，特别是上腹部和胸部手术后；疼痛导致呼吸浅快、呼吸辅助肌僵硬致通气量减少、无法有力地咳嗽，无法清除呼吸道分泌物，导致术后肺部并发症 胃肠 导致胃肠蠕动的减少和胃肠功能恢复的延迟 泌尿系统 尿道及膀胱肌运动力减弱，引起尿潴留 骨骼肌肉系统 肌肉张力增加，肌肉痉挛，限制机体活动并促进深静脉血栓形成 神经内分泌系统 神经内分泌应激反
10、应增强，引发术后高凝状态和免疫抑制；交感神经兴奋导致儿茶酚胺和分解代谢性激素的分泌增加，合成代谢性激素分泌降低 心理情绪 可导致焦虑、恐惧、无助、忧郁、怒气、过度敏感、挫折、沮丧；也可造成家属恐慌、手足无措的感觉、引发家庭危机 睡眠障碍 睡眠障碍会产生心情和行为上的不利影响 长期不利影响 慢性疼痛 术后疼痛控制不佳是发展为慢性疼痛的危险因素 行为改变 术后长期疼痛(持续1年以上)是行为改变的风险因素 多模式镇痛的实施多模式镇痛的实施 轻度疼痛轻度疼痛 中度疼痛中度疼痛 重度疼痛重度疼痛 如如:腹股沟疝修补术腹股沟疝修补术 静脉曲张静脉曲张 腹腔镜检查腹腔镜检查 如如:髋关节置换术髋关节置换术
11、子宫切除术子宫切除术 颌面外科颌面外科 如如:开胸术开胸术 上腹部手术上腹部手术 大血管大血管(主动脉主动脉)手术手术 全膝、髋关节置换术全膝、髋关节置换术(1)对乙酰氨基酚和局麻药伤口浸润对乙酰氨基酚和局麻药伤口浸润(2)NSAIDs(排除禁忌症排除禁忌症)(3)硬膜外局麻药复合阿片类或外周神经阻滞或神经丛硬膜外局麻药复合阿片类或外周神经阻滞或神经丛阻滞或曲马多或阿片类药物注射阻滞或曲马多或阿片类药物注射(PCIA)(1)对乙酰氨基酚和局麻药伤口浸润对乙酰氨基酚和局麻药伤口浸润(2)NSAIDs(排除禁忌症排除禁忌症)和和(3)外周神经阻滞外周神经阻滞(单次或持续注射单次或持续注射)或曲马多
12、或阿片类药物注射或曲马多或阿片类药物注射(PCIA)(1)对乙酰氨基酚和局麻药伤口浸润对乙酰氨基酚和局麻药伤口浸润(2)NSAIDs(排除禁忌症排除禁忌症)和和(3)区域阻滞加弱阿片类药物或曲马多或必要时使用小剂量强阿片类药物静脉注射区域阻滞加弱阿片类药物或曲马多或必要时使用小剂量强阿片类药物静脉注射 NSAIDs使用于轻中度疼痛手术使用于轻中度疼痛手术 轻度疼痛轻度疼痛 中度疼痛中度疼痛 重度疼痛重度疼痛 如如:腹股沟疝修补术腹股沟疝修补术 静脉曲张静脉曲张 腹腔镜检查腹腔镜检查 如如:髋关节置换术髋关节置换术 子宫切除术子宫切除术 颌面外科颌面外科 如如:开胸术开胸术 上腹部手术上腹部手术
13、 大血管大血管(主动脉主动脉)手术手术 全膝、髋关节置换术全膝、髋关节置换术(1)对乙酰氨基酚和局麻药伤口浸润对乙酰氨基酚和局麻药伤口浸润(2)NSAIDs(排除禁忌症排除禁忌症)(3)硬膜外局麻药复合阿片类或外周神经阻滞或神经丛硬膜外局麻药复合阿片类或外周神经阻滞或神经丛阻滞或曲马多或阿片类药物注射阻滞或曲马多或阿片类药物注射(PCIA)(1)对乙酰氨基酚和局麻药伤口浸润对乙酰氨基酚和局麻药伤口浸润(2)NSAIDs(排除禁忌症排除禁忌症)和和(3)外周神经阻滞外周神经阻滞(单次或持续注射单次或持续注射)或曲马多或阿片类药物注射或曲马多或阿片类药物注射(PCIA)(1)对乙酰氨基酚和局麻药伤
14、口浸润对乙酰氨基酚和局麻药伤口浸润(2)NSAIDs(排除禁忌症排除禁忌症)和和(3)区域阻滞加弱阿片类药物或曲马多或必要时使用小剂量强阿片类药物静脉注射区域阻滞加弱阿片类药物或曲马多或必要时使用小剂量强阿片类药物静脉注射 术后应用环氧化酶抑制剂术后应用环氧化酶抑制剂 的主要指征与注意事项的主要指征与注意事项 中小手术后镇痛中小手术后镇痛 大手术与阿片药物或曲马多联合或多模式镇痛，有显著大手术与阿片药物或曲马多联合或多模式镇痛，有显著的阿片节俭作用的阿片节俭作用 大手术后大手术后PCA停用后，残留痛的镇痛停用后，残留痛的镇痛 术前给药，发挥术前抗炎和抑制超敏作用术前给药，发挥术前抗炎和抑制超敏
15、作用 NSAIDs药物均有“封顶”效应，故不应超量给药药物均有“封顶”效应，故不应超量给药 缓慢静脉滴注不易达到有效血药浓度，应给予负荷量缓慢静脉滴注不易达到有效血药浓度，应给予负荷量 此类药物的血浆蛋白结合率高，故不同时使用两种药物，此类药物的血浆蛋白结合率高，故不同时使用两种药物，但同类药物中，一种药物效果不佳，可能另外一种药物仍但同类药物中，一种药物效果不佳，可能另外一种药物仍有较好作用有较好作用 主要主要指征指征 注意注意事项事项 目录目录 中国术后疼痛处理专家共识中国术后疼痛处理专家共识简介简介 术后超敏的发生及防治术后超敏的发生及防治 特耐中小手术应用抑制超敏特耐中小手术应用抑制超
16、敏 手术后疼痛是急性伤害性疼痛手术后疼痛是急性伤害性疼痛 疼痛疼痛 手术后疼痛是手术后疼痛是 急性伤害性疼痛急性伤害性疼痛 疼痛疼痛 急性疼痛急性疼痛 持续时间短于持续时间短于1个个月，常与手术创伤、月，常与手术创伤、组织损伤或某些疾组织损伤或某些疾病状态有关病状态有关 慢性疼痛慢性疼痛 持续持续3个月以上，个月以上，可在原发疾病或组可在原发疾病或组织损伤愈合后持续织损伤愈合后持续存在存在 手术后疼痛手术后疼痛 临床最常见和最需紧临床最常见和最需紧急处理的急性疼痛急处理的急性疼痛 性质为急性伤害性疼痛性质为急性伤害性疼痛 初始状态下初始状态下 未充分控制未充分控制 术后慢性痛术后慢性痛 手术后即刻发生的急性疼痛手术后即刻发生的急性疼痛(可持续可持续7天天)炎症化学因子炎症化学因子 “soup”“soup”：前列腺素前列腺素,、缓激肽、缓激肽、P P物质等物质等 激活和（或）致敏伤害感受性神经元激活和（或）致敏伤害感受性神经元 持续的伤害感受激活外周致敏持续的伤害感受激活外周致敏 降低激活阈降低激活阈 持久的初级传入神经纤维活化导致中枢敏化持久的初级传入神经纤维活化导致中枢敏化 (脊髓脊
