执行医嘱错误鱼骨图凉山州第二人民医院内一科医嘱查对质量管理与持续改良事件回忆：11月？日早上主班叫我给28床苏勇抽合血，抽完血送到血库配血。11点我去血库取血，和血库医生双人核对完，回来和高年资护士2人床旁双人核对后给病人输血。输完血我并未仔细的看，直接就在上把临时医嘱执行了。发现问题：执行医嘱不仔细成立改良小组：组长：a组员：b、c、d、e现行的遗嘱执行流程：abc执行医嘱错误鱼骨图原因分析制定改良方案（Plan）1、执行医嘱不仔细2、改善医嘱执行错误对策分析3、设定改善目标实施方案（Do）1、加强“三基三严培训，落实“三查八对制度：以根底理论、根本技能培训为主要内容，通过专家授课、培训系统等手段，提高业务技能。2、由科教科与医务科组织培训，并进行考核：组织全院医生进行护士条例培训，并进行考核，对不合格者再次进行培训，直至合格，并要求科主任、护士长加强医嘱执行流程的管理。3、成立标准化操作管理小组，每周均组织人员对科室医务人员进行标准化操作考核。检查评估实施结果(Check)：方案的实施并持续改良(Act)：继续改善对策：（时间20xx年x月x日-x月x日，监测时间段）1、坚持医生、护士的在岗教育及继续教育和轮转制度，坚持“三基三严培训考核；2、跟进操作流程监管，加强监控；3、不定时进行操作流程考核，标准考核奖惩制度。
