1、 第八章 外科营养 分类：完全胃肠内营养（TEN）经肠道输入 完全胃肠外营养（TPN）从静脉输入 第一节 禁食、创伤或感染后的代谢反应与营养支持的关系 一、营养物质的代谢 一、营养物质的代谢 包括：碳水化合物、脂肪、蛋白质、维生素、电解质（含微量元素）和水。1、碳水化合物：占总能量供应的50。2、脂肪：能量贮存形式，空腹时提供50以上能量需要，禁食1 3天供能 8 5。3、蛋白质：成人每天每公斤体重需要1g 4、维生素：脂溶性有贮存，水溶性难贮存。5、水和电解质：每日需水 2 0 0 0 2 5 0 0 ml。二、禁食、创伤或感染后的代谢反应 1、能量代谢增高及蛋白分解代谢加速：肌肉分解、负氮
2、平衡，持续2天数周 2、糖代谢紊乱：应激反应肾上腺皮质激素 3、体重下降：肌肉及脂肪消耗 第二节 营养状态的评定和 营养支持的适应症 一、营养状态的评定 1、望诊：毛发、皮肤、结膜、甲床色泽。2、体重与标准体重对比：营养状态。3、上臂肌周径（AMC）：肌肉储存情况。4、肱三头肌皮皱厚度（TSF）：脂肪储存情况。5、三甲基组氨酸测定 6、血清白蛋白：代表体内较恒定的蛋白质。7、血清转铁蛋白：迅速和敏感反映营养状态。8、淋巴细胞总数：WBC 淋巴1500 ml 9、延迟型超敏皮肤试验：10、氮平衡测定：测定24h尿液尿素氛 24 h总氛丧失量（g）尿液尿素氮（g）3（g）24 h摄入氮量（g）=蛋
3、白质摄入量（g）6.25 氮平衡24 h摄入氮量 24 h总氮丧失量 11、电解质平衡：以上检查均有一定的局限性，应结合临床综合分析判断。二、营养支持的适应症 1、胃肠道梗阻：2、胃肠道皮肤瘘及短肠综合症：3、肠道广泛炎症性疾病：Crohn病等:4、高代谢状态：严重创伤或烧伤等:5、肿瘤病人接受化疗和大面积放疗：6、肝肾功能衰竭：7、大手术围手术期营养。第三节 胃肠道营养（EN）和完全胃肠内营养（TEN）基本原则：只要胃肠功能允许，应尽量采用经胃肠营养。一、肠内营养的优点 1、充分发挥消化系统功能。2、改善和维持肠道粘膜细胞结构与功能的完 整性，防止肠道细菌移位和营养酶活性退化。3、营养物吸收
4、入肝，利于蛋白合成和代谢调节。4、可制备不需消化而直接吸收的的要素饮食。5、费用低廉、使用简单安全、易于管理和监护。二、肠内营养制剂 1、自行配制的匀浆饮食和混合奶：2、要素饮食：工业化生产的成品（商品）三、肠内营养的输入途径及输注方注 1、输入途径：（1）口服：味觉刺激唾液及消 化液分泌。（2）鼻肠置管：（3）胃或空肠造瘘：2、输给方式：（1）分次投给：200ml次、68次/日。（2）间歇滴注：250500ml/次、30ml/分、46次/日（3）连续输注：24h连续输注。四、要素饮食的适应症 1、结肠手术或结肠镜检查：2、消化道疾病：（1）消化道外瘘：（2）短肠综合症：（3）炎性肠道疾病：3
5、、非消化道疾病：（1）胰腺疾病：（2）肿瘤病人放疗或化疗的辅助治疗：（3）围手术期的营养补充：（4）烧伤与创伤的高分解代谢状态者：（5）肝肾功能不全者：五、肠内营养的并发症及防治 1、喂养管并发症：防止误入气管 2、误吸：胃内残留量100150ml时，应减慢 或停止输入。3、腹泻和便秘：腹泻原因：营养液温度太低、饮食被污染、肠绒毛吸收力等 4、肠道习性改变：肠痉挛、腹胀、恶心、呕吐。5、水电解质失衡：脱水、高钠、高氯、氮质血症。6、血糖紊乱：低血糖：长期要素饮食而突然停止者多见。高血糖：老年或胰腺疾病者多见。第四节 完全胃肠外营养 定义：完全胃肠外营养（TPN）也称人工胃肠，是通过消化道以外的
6、途径-从静脉供给病人所 需的全部营养物质，在不进食的情况下，使机体得到正常的生长发育，维持良好的营养状态、氮正平衡、伤口愈合和体重增加。一、经中心静脉肠外营养支持（CPN）与经周围静脉肠外营养支持（PPN）1、CPN：不受输入浓度、速度限制，可持续 滴注，保证机体需要。但需严格的技术与物质条件，并发症较多。2、PPN：技术操作简便、对护理和设备要求 较低，并发症少。但较易发生血栓性静脉炎。二、TPN的适应症 应用全肠外营养（TPN）的准则（参考 ASPEN，1986）：1、TPN作为常规治疗的一部分：（l）病人不能从胃肠道吸收营养：（2）大剂量化疗、放疗与骨髓移植的病人：（3）中度或重度急性胰
7、腺炎。（4）胃肠功能障碍引起的营养不良。（5）重度分解代谢的病人：2TPN对治疗有益：（1）大手术710天内病人不能从胃肠道获得足够的营养者。（2）中等应激710天内不能进食者。（3）肠外瘘。（4）肠道炎症性疾病。（5）妊娠呕吐持续57天以上者。（6)需进行大手术、化疗或其他治疗的中度营养不良者。（7）在 710天内不能从胃肠道获得足够营养的病人。（8）炎性粘连性肠梗阻需改善营养者。（9）大剂量化疗的病人。3、应用TPN的价值不大：（1）轻度应激或创伤而营养不良，预计胃肠 功能10天内可恢复者。（2）手术或应激后短期内胃肠功能可恢复者。（3）已证实疾病不能治疗的病人。4、TPN不宜应用：（1）
8、胃肠道功能正常，能获得足够营养者。（2）估计 TPN应用不需超过 5天。（3）需及早手术，不要因应用TPN耽误时间。（4）病人的预后提示不宜用TPN者。5、TPN一些新进展：（1）严重创伤：“提供有效的营养底物，以维护器官的功能与代谢，又不增加器官负荷的代谢紊乱”为原则。（2）肿瘤：在给予TPN的基础上进行正规放、化疗才能减轻病情，延长生存。（3）肾功能衰竭：应用“肾衰静脉液”可减少肾小管原生质的分解，提高可逆性肾功能衰竭患者的存活率。（4）肝病：脂肪供热4050%、适量氮和电解质、容量适宜、防止肝性脑病、恢复氨基酸谱。三、全胃肠外营养的种类和输入途径 表82完全胃肠外营养种类和输入途径 胃肠
9、外营养的种类 输入途径 营养液 的主要组成 蛋白质节省疗法 周围静脉 35氨基酸10葡萄糖 全静脉营养 脂肪葡萄糖氨基酸 周围静脉 35氨基酸10葡萄糖1020%脂肪乳 中心静脉 35氨基酸20葡萄糖1020%脂肪乳 葡萄糖氨基酸 中心静脉 35氨基酸2035葡萄糖 输入途径首选上腔静脉置管（可经锁骨下静脉、颈外静脉、头静脉和颈内静脉）四、与导管有关的并发症及防治 1、空气栓塞：严重者可死亡，重在预防。2、导管栓子形成：应考虑取出。3、大血管、心脏壁穿破（胸腔、纵隔积液、心包填塞）：不可盲目插管。4、静脉炎、血栓形成及栓塞：5、气胸、血胸、血气胸、纵隔血肿：6、穿刺部位的血管、淋巴管（胸导管）
10、、神经损伤及皮下气肿：7、感染并发症：局部或全身感染。后者即导管败血症，拔管后 症状减轻或消失。五、全胃肠外营养液的要求 1、基础能量（BEE）：成人4.184J/kg.h(1cal/kg.h)，女性低5、老人低1015。静脉营养液要求（每日）：氮 0.20.24 gkg 热量167188KJkg（4045calkg）氮、与热量之比1:628875kJ（1:150200cal）2、微量元素：K+：氮=5mmol:lg Mg+:氮=lmmol:1g 热量：P4184KJ（1000cal）:58mmol！3、应激状态所需热量 表83 应激状态所需热量的应激指数 病症（BEE）应激系数 体温升高（3
11、7）中等手术 大手术 腹膜炎 败血症 长骨骨折 多处损伤 烧伤（50体表面积）1.201.40 1.05 1.101.20 1.051.20 1.201.50 1.15 1.30 1.301.50 1.50 2.0 4、氨基酸与葡萄糖应同时滴注 5、定期补充脂肪乳 6、必需氨基酸：非必需氨基酸1：2 7、按一定程序混合需输入的液体。表84 一单位静脉营养液 复方氨基酸溶液 25葡萄糖 20脂肪乳 5葡萄糖 胰岛素 钠（氯化钠或碳酸氢钠）钾（氯化钾或磷酸钾）200ml 250ml 250ml 500ml 1u/440g葡萄糖 4050mmol 3040mmol 六、TPN的输注方法 1、持续输注
12、法：一天的营养液24h内均匀输入。胰岛素和血糖稳定；易出现脂肪肝和肝肿大。2、循环输注法：夜间1218h内均匀输入。日间可活动，用于长期TPN者。易引起高血糖，心血管负荷较大。重度感染和代谢亢进者，因分解代谢持续进行，需不断补充 营养，不宜用循环愉注法。3、输注采用重力滴注法：使用塑料TPN袋。第五节 外科营养支持的并发症及防治 一、糖代谢紊乱 1、高糖高渗性非酮性昏迷：2、低血糖症：多在停输TPN 153 0分钟出现。二、必需脂肪酸缺乏症 三、高氨血症：与输入氨基酸有关。四、电解质及酸碱紊乱 五、微量元素缺乏 大、肝胆系统异常 六、肠道屏障受损 第六节 外科营养支持的管理与监测 一、TPN支持监测 1、中心静脉插管监测 2、对导管有关感染的监测 3、输液系统的监护 4、代谢平衡的监测 二、外科营养支持的原则 1、PN与EN之间优先选用EN。2、PPN与 CPN之间优先选用 PPN。3、EN不能满足营养需要时可用PN补充。4、营养需要较高或需短期内改善用CPN。5、需较长时间营养支持者应设法应用EN。
