1、外科学 外科病人的体液失调外科病人的体液失调 吴国豪 复旦大学附属中山医院 第一节第一节 概概 述述 第第3 3章章 外科病人的体液调节外科病人的体液调节 体液的分布体液的分布 细胞内液细胞内液 4040%男性男性 功能性细胞外液功能性细胞外液1313%6060%组织间液组织间液 成人体液量成人体液量 细胞外液细胞外液 1515%非功能性细胞外液非功能性细胞外液（关关 （占体重占体重%）2020%血浆血浆 节液节液、脑脊液脑脊液、消化消化 及分布及分布 5 5%液液、结缔组织液等结缔组织液等）1 12 2%女性女性 5050%细胞内液细胞内液 3030%第第3 3章章 外科病人的体液调节外科病
2、人的体液调节 组织间液组织间液=功能性细胞外液功能性细胞外液+无功能性细胞外无功能性细胞外液液 无功能性细胞外液无功能性细胞外液 结缔组织液和所谓透细胞液，如脑脊液、关节液结缔组织液和所谓透细胞液，如脑脊液、关节液和消化液等。和消化液等。大量丢失可造成体液成分的明显改变。大量丢失可造成体液成分的明显改变。占组织间液占组织间液1010%，体，体重的重的1%1%2 2%第第3 3章章 外科病人的体液调节外科病人的体液调节 细胞内、外液的电解质浓细胞内、外液的电解质浓度（度（mmol/L）血浆血浆 组织间液组织间液 细胞内液细胞内液 阳离子阳离子 Na+142142 146146 1212 K+4
3、4 4 4 150150 Ca2+5 5 3 3 1010-7 7 Mg2+2 2 1 1 7 7 阴离子阴离子 Cl-103103 114114 3 3 HCO3-2424 2727 1010 SO42-1 1 1 1 HPO42-2 2 2 2 116116 Protein 1616 5 5 4040 细胞外液的细胞外液的主要阳离子主要阳离子是是Na，主要阴离子主要阴离子是是Cl-、HCO3-和蛋白质。和蛋白质。细胞内液的细胞内液的主要阳离子主要阳离子是是K、Mg2，主要阴离子主要阴离子是是HPO42-和蛋白质。和蛋白质。细胞内外液的细胞内外液的渗透压相等渗透压相等，29029031031
4、0mmol/L。第第3 3章章 外科病人的体液调节外科病人的体液调节 体液平衡及渗透压的调节体液平衡及渗透压的调节 神经内分泌系统 下丘脑垂体 抗利尿激素系统 肾素醛固酮系统 渗透压的维持 血容量的维持 第第3 3章章 外科病人的体液调节外科病人的体液调节 下丘脑下丘脑-垂体后叶垂体后叶-抗利尿激素抗利尿激素 肾素醛固酮肾素醛固酮 肾肾 细胞外液容量细胞外液容量 血容量血容量血压血压 血管收缩肽血管收缩肽 肾血流肾血流 肾小球过滤肾小球过滤 NaNa+重吸收重吸收 肾排肾排NaNa+细胞外液容量细胞外液容量 血压血压 醛固酮醛固酮 交感神经兴奋交感神经兴奋 心排出量心排出量 外周阻力外周阻力
5、第第3 3章章 外科病人的体液调节外科病人的体液调节 动动脉脉pH：7.407.400.050.05 血血液中的缓冲系统以液中的缓冲系统以HCO3-/H2CO3最为主要最为主要 酸碱平衡的维持酸碱平衡的维持 第第3 3章章 外科病人的体液调节外科病人的体液调节 酸碱平衡维持酸碱平衡维持 PH 体液缓冲 HCO3-/H2CO3 呼吸 CO2排出 肾脏排泄 Na+-H+交换 尿的酸化 NH4+排出 HCO3-重吸收 第第3 3章章 外科病人的体液调节外科病人的体液调节 第二节第二节 体液代谢失调体液代谢失调 第第3 3章章 外科病人的体液调节外科病人的体液调节 三种表现三种表现 容容量失量失调调等
6、等渗性体液渗性体液或或，主要致细胞外，主要致细胞外 液液容量变化；容量变化；浓度失浓度失调调细细胞外液中水胞外液中水或或，致渗透微粒，致渗透微粒 （Na+占占90%90%）浓度（渗透压）改变；）浓度（渗透压）改变；成分失成分失调调其其它离子改变，对细胞外液渗透压它离子改变，对细胞外液渗透压 无无明显影响，造成成分失明显影响，造成成分失调，如调，如K K+或或，Ca2+或或等。等。第第3 3章章 外科病人的体液调节外科病人的体液调节 一、水和钠的代谢紊乱一、水和钠的代谢紊乱 第第3 3章章 外科病人的体液调节外科病人的体液调节 （一）等渗性缺水（一）等渗性缺水 又又称急性缺水、混合性缺水称急性缺
7、水、混合性缺水 外科最易发生外科最易发生 水、钠等比例丢失水、钠等比例丢失 细胞外液渗透压正常细胞外液渗透压正常 第第3 3章章 外科病人的体液调节外科病人的体液调节 病理生理病理生理 水和钠水和钠成比例成比例丧失丧失，血清钠仍在正常范围血清钠仍在正常范围。细胞外液细胞外液渗透压保持正常渗透压保持正常。最初最初细胞内液细胞内液不不向细胞外间隙向细胞外间隙转移转移，量不发量不发生变化生变化。若体液丧失持续久后若体液丧失持续久后，细胞内液也会外移细胞内液也会外移，引起引起细胞缺水细胞缺水。第第3 3章章 外科病人的体液调节外科病人的体液调节 细 胞细 胞 内 液内 液 血血 浆浆 组织组织间液间液
8、 等渗性缺水细胞内外液变化示意图等渗性缺水细胞内外液变化示意图 第第3 3章章 外科病人的体液调节外科病人的体液调节 病因病因 消消化液急性丢失化液急性丢失 肠外瘘肠外瘘 大量呕吐大量呕吐 体液丧失在感染区或体液丧失在感染区或软组织区软组织区 腹腔感染腹腔感染 肠梗阻肠梗阻 烧伤烧伤 临床表现临床表现 脱水表现脱水表现 舌、皮肤干燥等舌、皮肤干燥等 尿少尿少 不口渴不口渴 低血容量表现低血容量表现 丧失体重的丧失体重的5%5%休克表现休克表现 丧失体重的丧失体重的6 67%7%第第3 3章章 外科病人的体液调节外科病人的体液调节 诊断诊断 病病史史 症状症状 实验室：实验室：血液浓缩血液浓缩
9、尿比重增高尿比重增高 治疗治疗 原发病治疗原发病治疗 补充等渗液补充等渗液 按丧失体重百分比补给按丧失体重百分比补给 用：用：平衡盐平衡盐 第第3 3章章 外科病人的体液调节外科病人的体液调节 常用的平衡盐溶液常用的平衡盐溶液 1.861.86%乳酸钠溶液和复方氯化钠溶液，其比为乳酸钠溶液和复方氯化钠溶液，其比为1 1：2 2；1.25%1.25%碳酸氢钠溶液和等渗盐水，其比为碳酸氢钠溶液和等渗盐水，其比为1 1：2 2。第第3 3章章 外科病人的体液调节外科病人的体液调节 （二）低渗性缺水（二）低渗性缺水 又又称慢性脱水或继发性脱水称慢性脱水或继发性脱水 失钠多于失水失钠多于失水 细胞外液呈
10、低渗透状态细胞外液呈低渗透状态 第第3 3章章 外科病人的体液调节外科病人的体液调节 细 胞细 胞 内 液内 液 血血 浆浆 组织组织间液间液 低渗性缺水主要是细胞外液减少，如果得不到及时纠正，水分向渗低渗性缺水主要是细胞外液减少，如果得不到及时纠正，水分向渗透压相对较高的细胞内转移，从而使得细胞外液进一步减少；透压相对较高的细胞内转移，从而使得细胞外液进一步减少；血浆容量减少，血液浓缩，血浆胶体渗透压升高，使得组织间液进血浆容量减少，血液浓缩，血浆胶体渗透压升高，使得组织间液进入血管内，组织间液减少更明显。入血管内，组织间液减少更明显。低渗性缺水细胞内外液变化示意图低渗性缺水细胞内外液变化示
11、意图 第第3 3章章 外科病人的体液调节外科病人的体液调节 病因病因 钠钠丢失过多或补充过少者丢失过多或补充过少者 消化液持续性丢失消化液持续性丢失 大创面慢性渗液大创面慢性渗液 应用排钠利尿剂而未补钠应用排钠利尿剂而未补钠 等渗性脱水时补水过多等渗性脱水时补水过多 第第3 3章章 外科病人的体液调节外科病人的体液调节 临床表现临床表现 神志不清、腱反射减弱或消失、神志不清、腱反射减弱或消失、昏迷昏迷 恶心、呕吐、视物模糊、神志淡恶心、呕吐、视物模糊、神志淡漠、站立性晕倒漠、站立性晕倒 症症 状状 120120 休克休克 重度重度 130130 中度中度 135135 疲乏、头晕、手足麻木疲乏
12、、头晕、手足麻木 轻度轻度 尿钠尿钠 血清钠血清钠（mmol/L)mmol/L)血压血压 一般无口渴一般无口渴 第第3 3章章 外科病人的体液调节外科病人的体液调节 诊断诊断 血血清钠检测：清钠检测：135mmol/L135mmol/L 尿液检测：尿液检测：尿比重：尿比重：1.0101.010 尿钠、尿氯尿钠、尿氯 红细胞计数、红细胞比容、血尿素氮等红细胞计数、红细胞比容、血尿素氮等 第第3 3章章 外科病人的体液调节外科病人的体液调节 治疗原则治疗原则 积积极处理原发病极处理原发病 分次补充含盐溶液或高渗盐水分次补充含盐溶液或高渗盐水 随时检测、及时调整随时检测、及时调整 第第3 3章章 外
13、科病人的体液调节外科病人的体液调节 低渗性缺水补钠公式低渗性缺水补钠公式 需需补钠量（补钠量（mmol)mmol)142mmol/L142mmol/L血钠测得值血钠测得值(mmol/L)(mmol/L)体重（体重（kg)kg)0.60.6（女性（女性0.50.5）静脉输液的原则：静脉输液的原则：输注速度先快后慢，总输液量输注速度先快后慢，总输液量分次完成。分次完成。第第3 3章章 外科病人的体液调节外科病人的体液调节 基本知识基本知识 17mmol 17mmol NaNa+=1 g=1 g钠盐钠盐 日需量：日需量：水量：水量：2000ml2000ml 氯化钠量：氯化钠量：4.5g4.5g 氯化
14、钾量：氯化钾量：3 36g6g 尿量尿量40ml/h40ml/h 高渗盐水滴速高渗盐水滴速100100150ml/h150ml/h 晶胶比：晶胶比：3 32 2：1 1 第第3 3章章 外科病人的体液调节外科病人的体液调节 （三）高渗性缺水（三）高渗性缺水 又又称原发性脱水称原发性脱水 失水多于失钠失水多于失钠 细胞外液呈高渗透状态细胞外液呈高渗透状态 第第3 3章章 外科病人的体液调节外科病人的体液调节 细 胞细 胞 内 液内 液 血血 浆浆 组织组织间液间液 高渗性缺水细胞内外液变化示意图高渗性缺水细胞内外液变化示意图 高渗性缺水，细胞外液渗透压增高，可使渗透压高渗性缺水，细胞外液渗透压增
15、高，可使渗透压相对较低的细胞内液中的水分向细胞外转移。相对较低的细胞内液中的水分向细胞外转移。第第3 3章章 外科病人的体液调节外科病人的体液调节 病因病因 吞吞咽困难，鼻饲大量的高浓度营养液等咽困难，鼻饲大量的高浓度营养液等 水丢失过多：大量出汗、大面积深度烧伤暴水丢失过多：大量出汗、大面积深度烧伤暴露疗法等露疗法等 第第3 3章章 外科病人的体液调节外科病人的体液调节 临床表现临床表现 缺水量缺水量 （体重）（体重）表表 现现 轻度轻度 2 24 4 口渴口渴 中度中度 4 46 6 明显缺水表现（极度口渴、明显缺水表现（极度口渴、尿少等）尿少等）重度重度 6 6 明显缺水表现、精神症状、
16、明显缺水表现、精神症状、昏迷昏迷 第第3 3章章 外科病人的体液调节外科病人的体液调节 诊诊 断断 血血清钠浓度：清钠浓度：150mmol/L150mmol/L 尿比重：尿比重：红细胞计数等红细胞计数等 第第3 3章章 外科病人的体液调节外科病人的体液调节 治疗原则治疗原则 积积极处理原发病极处理原发病 分次补充低渗盐水或等渗糖液分次补充低渗盐水或等渗糖液 随时检测、及时调整随时检测、及时调整 第第3 3章章 外科病人的体液调节外科病人的体液调节 补液量计算补液量计算 依依据临床表现，估计失水量占体重的百分比据临床表现，估计失水量占体重的百分比：丧失丧失1 1体重，补液体重，补液400400500ml500ml 依依据血钠浓度：据血钠浓度：补补水量（水量（mlml）血钠测得值（）血钠测得值（mmol/L)mmol/L)-血血钠正钠正常常值（值（mmol/L)mmol/L)体重（体重（kgkg）4 4 日补液量日补液量1/21/2丢失量日生理需要量丢失量日生理需要量 第第3 3章章 外科病人的体液调节外科病人的体液调节 高渗性脱水高渗性脱水 低渗性脱水低渗性脱水 等渗性脱水等渗性脱水 丢
