1、威及生命的胸部损伤威及生命的胸部损伤 秦 湧 苏州市中医医院外科 在造成死亡的全部外伤中，20%25%的为胸部损伤所致。胸部创伤治疗进展之一：对于某些伤后立即送急诊的胸部创伤者，在急诊室施行紧急开胸已经成为标准治疗 -无气管插管的患者体外心脏按摩4分钟；气管插管 者10分钟，最终结果均死亡。紧急开胸心脏按摩生 存率可能会提高30%-心包压塞者，心包穿刺术无论是为诊断或治疗目的，既无必要也无帮助 紧急开胸 心包压塞，伤者死亡 右心室锐器伤，生存 危及生命需要立即处理的胸部创伤 气道阻塞 张力性气胸 开放性气胸 大量血胸 连枷胸 心包压塞 张力性气胸（Tension Pneumothorax）气管
2、移位 纵膈及心脏移位 膈肌下移 伤侧胸廓饱满、叩诊鼓音、呼吸运动幅度小 低血压、心动过速 紫绀 极度烦躁 张力性气胸不能依赖张力性气胸不能依赖X线片来诊断！线片来诊断！张力性气胸可以发生在检查评估过程、麻醉、手术过程中，一旦发现伤者呼吸困难、通气和氧合状况不好，要尽快重新评估，明确是否存在张力性气胸并予以迅速处理。闭式胸腔引流下的张力性气胸 最初胸片 闭式引流 右侧张力性气胸 胸管？双侧张力性气胸 伤后循环尚稳定者，应等待胸片结果再决定闭式胸腔引流术 关于紧急情况下的粗针穿刺减压 不可轻易使用 如果听不到对侧肺的呼吸音，不 可盲目穿刺 有一定的并发症 对于诊断肯定的病例，循环极度不稳，颈静脉怒
3、张等，病侧呼吸音消失，应毫不迟疑穿刺减压，以挽救生命 院前如何处理？设法开放张力性气胸一侧（粗针或用血管钳撑开胸壁一开口）气管插管手控呼吸支持 少见情形：张力性胸胃 大量血胸（Haemothorax）气管中位或移位 一侧呼吸音消失 叩诊实音 循环尚稳定或不稳 胸片、CT 闭式胸腔引流 开胸止血 仰卧位胸片和CT 血胸的处理 是否进行性出血？开胸止血？引流液10001500ml，色深、浓，循环不稳 200250ml/h，连续45小时 心脏损伤 Teixeira PG 等人统计2000 2005年811,531例闭合性伤，心脏闭合性伤366例（0.045%）可分析的334例中，车祸73%；机动车行
4、人16%；高处坠落8%。-21例（6%）死于送达医院时；142142例（例（42%42%）死于急诊）死于急诊 室室；所有能活着送达医院的总死亡率为89%-能活着进入手术室者，42%的生存，其中生存24小 时者，87%可以出院 心脏外伤的急诊早期处理 ABCs 血流动力学稳定或输液后趋于稳定者，心超评估决定是否手术 血流动力学不稳定者，紧急手术处理 不具备手术条件时，心包穿刺减压有一定的作用 确切的手术处理 心脏外伤（巴西）右心室锐器伤，紧急开胸修补成功 AAST心脏损伤评分 I -顿性伤，只有轻微的ECG改变 -顿性或贯通心包的伤口但无心脏损伤或心脏压塞或疝出 II-有心脏传导阻滞或缺血改变，
5、但无心衰 -心脏切线位贯通伤但未贯穿心内膜，且无心包压塞 III-伤后伴有持续性5min或多发性室早 -有室间隔破裂、肺动脉瓣或三尖瓣关闭不全、乳头肌功能障碍或冠状动 脉远端闭塞但无心衰 -心包顿性撕裂伴心脏疝出 -伴有心衰 -心脏切线位贯通伤但未贯穿心内膜，有心包压塞 IV-有室间隔破裂、肺动脉瓣或三尖瓣关闭不全、乳头肌 功能障碍或冠状动脉远端闭塞并有心衰 -主动脉瓣或二尖瓣关闭不全 -右室、右心房或左心房顿性伤或贯通伤 AAST心脏损伤评分 V-顿性伤伴近端冠状动脉闭塞 -左室顿性伤或贯通性穿孔 -星型伤口伴右室、右房或左房组织缺损50%VI 心脏顿性撕裂；贯通伤口造成一个房或室组织缺损
6、50%连枷胸 连枷胸通常和肺挫伤相伴随，导致胸壁疼痛和降低通气效率，共同造成呼吸功能衰竭 临时包扎固定 呼吸机支持 潜在危及生命的胸部损伤 主动脉损伤 心脏挫伤 肺挫伤 气管和支气管树损伤 食管损伤 膈肌破裂 心脏挫伤 胸部正面受撞击者都要怀疑有心脏挫伤 心电监测，查心肌酶谱 心脏超声 密切观察至少72小时 大血管损伤 气管支气管损伤 多数伤者在到达急诊救治前已死于重要结构的损伤（出血、张力性气胸或气道不畅导致的呼吸衰竭 诊断评估困难 2份临床回顾报告：-1178例胸部闭合性伤，33例有气管支气管损伤（2.8%）其中27例当时死亡，血管破裂18%-15136例，气管支气管损伤49例（0.3%）
7、，死亡率 67%早期处理 优先原则 气道正常？如正常则给予足够的通气 气管内盲插管是危险的 不建议立即行支气管镜检查，紧急的气管造口术或环甲膜切开术最安全 气道被控制后再着手有秩序的评估和处理 同时做闭式胸腔引流术，促使肺及早复张 食管损伤 53岁男性，外伤后造影片 因食管破裂导致急性纵膈炎，此为导致伤者后期死亡的主要原因 比较难诊断，容易漏诊 食管损伤：胸片所见“膈肌连续征”，提示有食管穿孔。临床实例 25岁男性，在建筑工地于10米高坠落卡在两楼板之间，送急诊 呼吸急促，血压80/40mmHg，腹部有可疑的压痛和肌紧张，腹穿抽得“浑浊液体”，胸片未显示明显异常，CT未见有胸液或气胸，但可见纵膈积气 开腹探查未见腹腔内有任何损伤，改开胸探查见主动脉弓下食管裂伤，伴有支气管膜部损伤，纵膈炎已形成（伤后至开胸8小时）实际病例 受伤受伤急诊急诊CT 急诊急诊病房病房 ICU 手术 ICU 死亡 女性，46岁 车祸伤后约半小时送急诊 术后第4天晨死亡 讨论：伤势严重，但集中在胸部且以胸壁和肺受伤为主 流程问题，数次搬动可能造成肺血管撕裂处再次大出血 手术过于迟缓，顾虑较多 急诊做一侧全肺叶切除死亡率很高 ARDS的处理仍很困难 救治重伤病人的链不完整，缺训练有素、经验丰富的团队
