1、仁爱|卓越|奉献|创新 危重症血液净化技术 浙江省人民医院肾脏病科浙江省人民医院肾脏病科 胡胡 霄霄 这么远，那么近这么远，那么近 血浆净化技术血浆净化技术 AKIAKI的的CRRTCRRT治疗治疗 蛋白蛋白A A 免疫吸附技术免疫吸附技术 CRRTCRRT的抗凝管理的抗凝管理 危重症血液净化概况危重症血液净化概况 仁爱|卓越|奉献|创新 血液净化是把患者血液引出体外并通过一种血液净化是把患者血液引出体外并通过一种净化装置净化装置,除去其中某些致病物质除去其中某些致病物质,净化血液净化血液,达到达到治疗疾病的目的治疗疾病的目的,这个过程即为血液净化。这个过程即为血液净化。Blood purif
2、ication is a method that help to clear harmful substances away from blood through a purification devices outside the body.血液净化技术的概念 仁爱|卓越|奉献|创新 血液净化技术的原理 仁爱|卓越|奉献|创新 血液净化技术的种类 血液透析：血液透析：常规血液透析（常规血液透析（HD)HD)、血液透析滤过（、血液透析滤过（HDF)HDF)、血液、血液滤过（滤过（HF)HF)、联机血液透析滤过（、联机血液透析滤过（HDF onHDF on-line)line)腹膜透析腹膜透析（
3、PD)PD)血液灌流血液灌流（HP)HP)连续性血液净化连续性血液净化(CBP)(CBP)：连续肾脏替代治疗（：连续肾脏替代治疗（CRRTCRRT）:CVVH:CVVH系系列及缓慢持续透析列及缓慢持续透析 (SLEED)(SLEED)血浆净化疗法血浆净化疗法:一次分离法血浆置换（一次分离法血浆置换（PE)PE)、二次分离法血浆、二次分离法血浆置换（置换（DFPP)DFPP)、免疫吸附、免疫吸附(IA)IA)血浆净化技术血浆净化技术 AKIAKI的的CRRTCRRT治疗治疗 危重症的危重症的MARSMARS治疗治疗 CRRTCRRT的抗凝管理的抗凝管理 危重症血液净化概况危重症血液净化概况 仁爱
4、|卓越|奉献|创新 连续性血液净化的定义 任何一种旨在替代受损的肾脏功能而进行的持任何一种旨在替代受损的肾脏功能而进行的持续至少续至少2424小时的体外血液净化治疗技术。小时的体外血液净化治疗技术。CRRT is any extracorpreal blood purificattion therapy intended to substitute for impaired renal function over an extended period of time and applied for or aimed at being applied for 24 hours/day.AJKD
5、1996;ADQI2000 仁爱|卓越|奉献|创新 急性肾损伤（急性肾损伤（AKIAKI）的发病）的发病率为率为2100/2100/百万人口，在住百万人口，在住院病人中更为常见院病人中更为常见 需要肾脏替代治疗的需要肾脏替代治疗的AKIAKI死死亡率高达亡率高达505080%80%，全球每，全球每年约有两百万死于年约有两百万死于AKIAKI CRRT治疗急性肾损伤的背景 仁爱|卓越|奉献|创新 确定确定AKIAKI的的 疾病负担疾病负担 建立可持续的建立可持续的 AKIAKI防治资源和技术平台防治资源和技术平台 提高提高AKIAKI的的 知晓率知晓率 0 by 250 by 25 CRRT治疗
6、急性肾损伤的背景 仁爱|卓越|奉献|创新 消除消除 危险危险 及时及时 处理处理 避免避免 损伤损伤 及时专科处理及时专科处理 避免对肾脏的损伤（肾毒性药物）避免对肾脏的损伤（肾毒性药物）消除消除AKIAKI可逆危险因素可逆危险因素 （感染、脱水、失血、缺氧、梗阻）（感染、脱水、失血、缺氧、梗阻）提高AKI救治水平的重要举措 仁爱|卓越|奉献|创新 高危高危 1 1期期 2 2期期 3 3期期 尽可能避免肾毒性药物的使用尽可能避免肾毒性药物的使用 保证容量及灌注压保证容量及灌注压 监测血液动力学监测血液动力学 监测血肌酐及尿量监测血肌酐及尿量 避免高血糖避免高血糖 考虑可替代造影剂的方法考虑可
7、替代造影剂的方法 非侵入性诊断性治疗非侵入性诊断性治疗 侵入性诊断性治疗侵入性诊断性治疗 检查药物剂量检查药物剂量 肾脏替代治疗肾脏替代治疗 考虑入考虑入ICUICU诊治诊治 避免锁骨下置管避免锁骨下置管 高危患者的应高危患者的应对措施对措施 AKI的KDIGO指南共识 仁爱|卓越|奉献|创新 间歇性血液透析间歇性血液透析 连续性血液净化连续性血液净化 腹膜透析腹膜透析 低通量血液透析低通量血液透析 高通量血液透析高通量血液透析 血液透析滤过血液透析滤过 CVVHCVVH CVVHDCVVHD CVVHDFCVVHDF 持续性不卧床持续性不卧床 腹膜透析腹膜透析 AKI病人血液净化治疗方式 仁
8、爱|卓越|奉献|创新 连续性血液净化治疗的优势 血液动力学稳定血液动力学稳定 代谢控制佳代谢控制佳 能及时清除过多的液体能及时清除过多的液体 便于营养支持便于营养支持 能清除炎症因子能清除炎症因子 有利于肾脏损伤的恢复有利于肾脏损伤的恢复 仁爱|卓越|奉献|创新 选择理想的治疗剂量 血液净化，清除代谢产物血液净化，清除代谢产物 OrOr 恢复和维持内环境稳定恢复和维持内环境稳定 仁爱|卓越|奉献|创新 连续性血液净化治疗的剂量 35ml/h CVVH35ml/h CVVH剂量明显改善了剂量明显改善了ICU ARFICU ARF患患者的预后者的预后 进一步增加剂量可改善进一步增加剂量可改善ICU
9、 ICU 合并有合并有Sepsis Sepsis ARFARF患者患者 肾脏剂量：肾脏剂量：3535ml/ml/kg.hkg.h SepsisSepsis剂量：剂量：50ml/50ml/kg.hkg.h Lancet 2000;355:26-30 仁爱|卓越|奉献|创新 连续性血液净化治疗的液体管理 病例病例:患者患者6363岁，因肾病综合征高度浮肿，肌酐岁，因肾病综合征高度浮肿，肌酐518mg/dl518mg/dl，为清为清除毒素和多余的水分行除毒素和多余的水分行CBPCBP治疗，置换液前稀释治疗，置换液前稀释3000ml/h3000ml/h，液体，液体平衡目标平衡目标:12h:12h内净脱
10、水内净脱水2500ml2500ml 计算：计算：估计摄入量：补液估计摄入量：补液900900口服口服200200回水回水 300300 14001400（mlml）估计排出量估计排出量:尿量尿量500ml500ml 计划脱水量：计划脱水量：2500+14002500+1400-500=3400ml500=3400ml 设置：超滤量设置：超滤量3400ml/12h=283ml/h3400ml/12h=283ml/h 病例病例:患者患者3838岁，因甲亢、急性左心衰、高血钾行岁，因甲亢、急性左心衰、高血钾行CVVHDFCVVHDF治疗治疗,透析液量透析液量7000ml/h,7000ml/h,置换液
11、后稀释置换液后稀释600ml/h600ml/h 液体平衡目标液体平衡目标:平均每小时净脱水平均每小时净脱水80ml/h80ml/h 计算：计算：准确记录准确记录CBPCBP出入量统计表，每小时总结出入量统计表，每小时总结1 1次，从而可及次，从而可及时调整脱水量时调整脱水量 以精确的血液动力学指标及临床体征随时指导液体平以精确的血液动力学指标及临床体征随时指导液体平衡衡,如如:BP,HR,CVP:BP,HR,CVP,PAWP,PAWP等等 适用于血流动力学极不稳定适用于血流动力学极不稳定,心脏功能极差心脏功能极差 须动态地进行观察病人的情况及血液动力学指标，随须动态地进行观察病人的情况及血液动
12、力学指标，随时调整脱水量时调整脱水量 仁爱|卓越|奉献|创新 一级水平一级水平 二级水平二级水平 三级水平三级水平 优点优点:操作简便性操作简便性 3+3+2+2+达到液体平衡达到液体平衡 +3+3+3+3+调节容量变化调节容量变化 +2+2+3+3+CBPCBP支持功能支持功能 +2+2+3+3+缺点缺点:护理工作量护理工作量 +2+2+3+3+液体平衡出错机会液体平衡出错机会 3+3+2+2+血流动力学不稳定性血流动力学不稳定性 2+2+2+2+液体过量负荷液体过量负荷 3+3+三种液体管理方法比较 血浆净化技术血浆净化技术 AKIAKI的的CRRTCRRT治疗治疗 蛋白蛋白A A 免疫吸
13、附技术免疫吸附技术 CRRTCRRT的抗凝管理的抗凝管理 危重症血液净化概况危重症血液净化概况 仁爱|卓越|奉献|创新 CRRT治疗中抗凝管理的内容 1 1.CRRTCRRT治疗时的治疗时的抗凝难点？抗凝难点？2.2.CRRTCRRT 抗凝选择抗凝选择?3 3.及早观察凝血及早观察凝血的发生？的发生？仁爱|卓越|奉献|创新 血凝块血凝块 都是能看见的吗？都是能看见的吗？血液循环侧压力变化和监测点血液循环侧压力变化和监测点 CRRT治疗中凝血的监测（一）仁爱|卓越|奉献|创新 两大目标：两大目标：尽量减轻血滤器的膜和血路对凝血系统的激活尽量减轻血滤器的膜和血路对凝血系统的激活作用，长时间维持血滤
14、器和血路的有效性作用，长时间维持血滤器和血路的有效性 尽量减少全身出血的发生率，即抗凝作用局限尽量减少全身出血的发生率，即抗凝作用局限在体外循环的血滤器和血路内在体外循环的血滤器和血路内 CRRT治疗中的抗凝目标 仁爱|卓越|奉献|创新 熟练掌握凝血相关熟练掌握凝血相关病理机制病理机制 全面考虑影响凝血全面考虑影响凝血的相关因素的相关因素 充分借鉴既往临床充分借鉴既往临床研究之相关经验研究之相关经验 患者因素患者因素 血管通路因素血管通路因素 体外循环因素体外循环因素 治疗模式因素治疗模式因素 护理因素护理因素 为病人选择合适的血液净化治疗抗凝策略为病人选择合适的血液净化治疗抗凝策略 CRRT
15、治疗中抗凝剂的选择策略 仁爱|卓越|奉献|创新 影响CRRT抗凝效果的因素 血液通路和体外循环；管路及导管的长度设计血液通路和体外循环；管路及导管的长度设计 膜的特性：几何构型；生物相容性膜的特性：几何构型；生物相容性 病人的特性；败血症和心脏手术后发生病人的特性；败血症和心脏手术后发生AKIAKI的病人常出现的病人常出现获得性抗凝血酶获得性抗凝血酶3 3 缺乏缺乏(AT3)AT3)，即便肝素用量足够，亦会出即便肝素用量足够，亦会出现纤维块形成和滤器凝血。补充现纤维块形成和滤器凝血。补充AT3AT3可能是有效方法可能是有效方法 仁爱|卓越|奉献|创新 CRRT治疗中抗凝剂的选择 Continu
16、ous renal replacement therapy:A worldwide practice survey,Uchino S,Intensive Care Med 2007 仁爱|卓越|奉献|创新 CRRT治疗中抗凝剂的选择 凝血功能无障碍、无出血风险存在、未接受全身抗凝的患凝血功能无障碍、无出血风险存在、未接受全身抗凝的患者行者行RRTRRT：5.3.1.15.3.1.1:RRT:RRT时要抗凝时要抗凝.1B1B 5.3.2.15.3.2.1:间断间断RRTRRT，推荐用普通肝素或者低分，推荐用普通肝素或者低分 子肝素，而不是其它抗凝剂子肝素，而不是其它抗凝剂.1C1C 5.3.2.25.3.2.2:CRRTCRRT，推荐使用枸橼酸局部抗凝，而，推荐使用枸橼酸局部抗凝，而 不是肝素不是肝素.2B2B 5.3.2.35.3.2.3:有枸橼酸禁忌症的有枸橼酸禁忌症的CRRTCRRT，建议用普通，建议用普通 肝素或低分子肝素，不用其它抗凝剂肝素或低分子肝素，不用其它抗凝剂.2C2C Section 5:Dialysis Interventions for Treatment of
