1、XX省家庭经济困难学生认定申请表样表XX省家庭经济困难学生认定申请表样表学校：院系：专业：年级：班级：学生 根本 情况 姓 名 性 别 出生年月 籍贯 身份证 号 码 家庭 人口 号码 详细通 讯地址 邮政编码 家长 号码 户口性质 城镇 农村 学费 标准 元/年 住宿费 标准 元/年 家庭 成员 情况 姓名 年龄 与学生关系 工作学习单位 职业 年收入元健康状况 特殊 群体 类型 1.建档立卡贫困家庭学生 2.最低生活保障家庭学生 3.特困供养学生 4.孤残学生 5.烈士子女 6.家庭经济困难残疾学生及残疾人子女 影响 家庭 经济 状况 其他 有关 信息 1.家庭人均年收入：元。2.家庭遭受
2、自然灾害情况：。3.家庭遭受突发意外事件：。4.家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。5.家庭成员失业情况：。6.家庭欠债情况：。7.其它情况：。 注：1.请按实际情况勾选，并注明相应情况；2.请尽可能提供相应佐证材料。个人 承诺 承诺内容：注：本人手工填写“本人承诺以上所填写资料真实，如有虚假，愿承当相应责任。”学生本人 或监护人签 字 年 月 日 班级 评议 建议 A.家庭经济特别困难 B.家庭经济困难 C.家庭经济一般困难 D.家庭经济不困难 陈述理由：评议小组组长签字：年 月 日 院系、 年级意见 经评议小组推荐、本院系、年级认真审核并公示 个工作日后， 同意评议小组意见。 不同意评议小组意见。建议调整为：；调整理由：。 工作组组长签字加盖部门公章：年 月 日 校级 认定 意见 经学生所在院系、年级提请，本机构认真核实并公示 个工作日后， £ 同意工作组和评议小组意见。 不同意工作组和评议小组意见。建议调整为：；调整理由：。 负责人签字加盖部门公章：年 月 日 政务公开选项：主动公开 四川省教育厅办公室 2023年5月31日印发
