1、第三节 心房、心室肥大 P波：、aVF、V4-V6直立，aVR导联倒置，其他导联随便。时间:0.12s 振幅：肢导联0.25mv 胸导联0.20mv Ptfv1-0.04mm s PR间期：正常值：间期：正常值：0.12 0.20 Sec QRS波群：肢导联特点看心电轴是否正常,有无左偏或右偏 胸导联特点 V1V2 呈rS型,V5V6呈 qRs型 有无异常Q波。时间:正常为0.060.10s，最宽不超过0.11s 振幅：aVR的R波一般不超过0.5mV。I导联R波小 于1.5mV，aVL R波小于1.2mV，aVF R波小于2.0mV ST段：段：ST抬高抬高 V1、V20.3mv V30.5
2、mv 其余其余0.1mv ST压低压低0.05mv T波：方向 多与QRS波群主波方向一致，、V4V6导联向上，aVR向下，若V1T波向上，则V2V6导联就不应再向下 振幅 多 1/10 R QT间期 0.32-0.44s 一、右房肥大 心电图表现为心电图表现为P P波尖而高耸，波尖而高耸，其振幅其振幅0.25mV0.25mV，P P波的宽度并波的宽度并不增加，在不增加，在IIII、IIIIII、aVFaVF导联表导联表现最突出，称为现最突出，称为“肺型肺型P P波波”，常见于慢性肺原性心脏病及某些常见于慢性肺原性心脏病及某些先天性心脏病。先天性心脏病。No Prolonged 右房肥大右房肥
3、大 正常正常 右心房肥大右心房肥大 二、左房肥大 心电图表现为心电图表现为P P波增宽波增宽0.11s0.11s，常呈双峰型，双峰间，常呈双峰型，双峰间期期0.04s0.04s，以在，以在V1V1导联上最为导联上最为显著，典型者多见于二尖瓣狭显著，典型者多见于二尖瓣狭窄，故称为窄，故称为“二尖瓣型二尖瓣型P P波波”。P P波幅度改变在波幅度改变在I I、IIII、aVLaVL导联明显。导联明显。V1V1的的P P波终波终末部的负向波变深，末部的负向波变深，PtfPtf超超过过-0.04mm.s0.04mm.s。正常正常 左房肥大左房肥大 V1 PtfV1 -0.04 mm s 时间时间 振幅
4、振幅 PtfV1(P 波终末电势波终末电势)=时间时间 振幅振幅 左房肥大左房肥大 左心房肥大左心房肥大 左心房肥大左心房肥大 三、左房及右房双房肥大 心电图可见既异常高大，心电图可见既异常高大，又增宽呈双峰型的又增宽呈双峰型的P P波，常见于波，常见于风湿性心脏病及某些先天性心风湿性心脏病及某些先天性心脏病。脏病。双侧心房扩大双侧心房扩大 四、左室肥大 心电图诊断标准为：心电图诊断标准为：（一）左室高电压的表现（一）左室高电压的表现 1 1、V5V5或或V6V6的的R R波波2.5mV2.5mV或或V5V5的的R R波波+V1+V1的的S S波波4.0mV4.0mV（男性）或（男性）或3.5
5、mV3.5mV（女性）。（女性）。、导联的波、导联的波1.5mV1.5mV，aVLaVL的波的波1.2mV1.2mV或导联或导联波波+III+III导联导联S S波波2.5mV2.5mV。（二）额面心电轴左偏，但（二）额面心电轴左偏，但一般不超过一般不超过-3030。（三）（三）QRSQRS总时间总时间0.10s0.10s（一般不超过（一般不超过0.11s0.11s）（四）并存（四）并存STST-T T改变。改变。左心室肥大左心室肥大 五、右室肥大 心电图特征为：心电图特征为：（一）（一）V1V1（或（或V3RV3R）导联）导联R/S1R/S1。（二）（二）V1V1的的R R波波+V5+V5的
6、的S S波波1.05mV1.05mV（重症可（重症可1.2mV1.2mV）。）。（三）电轴右偏，额面平均电轴（三）电轴右偏，额面平均电轴9090（重症可（重症可110110）。）。（四）（四）aVRaVR导联导联R/SR/S或或R/q1R/q1（或（或R0.5mVR0.5mV）。）。（五）少数病例可见（五）少数病例可见V1V1导联呈导联呈QSQS、qRqR型（除外心肌梗塞）。型（除外心肌梗塞）。（六）（六）STST-T T改变，右胸前导联改变，右胸前导联（如（如V1V1）T T波双向、倒置，波双向、倒置，STST段段压低。压低。符合上述阳性指标越多，以及超符合上述阳性指标越多，以及超出正常范围
7、越大者，诊断的可靠出正常范围越大者，诊断的可靠性亦越大。性亦越大。右心室肥大及心肌劳损右心室肥大及心肌劳损 六、左室、右室双侧心室肥大 当左、右心室均发生肥大时，当左、右心室均发生肥大时，有可能因两侧心室的综合心电向有可能因两侧心室的综合心电向量互相抵消而呈现大致正常的心量互相抵消而呈现大致正常的心电图，以致难以显示心室肥大，电图，以致难以显示心室肥大，或仅表现为左室肥大的图形而掩或仅表现为左室肥大的图形而掩盖右心室肥大的存在。盖右心室肥大的存在。但结合电轴偏移情况及但结合电轴偏移情况及波形改变仔细分析仍有可能波形改变仔细分析仍有可能判断出左室肥大与右室肥大。判断出左室肥大与右室肥大。右室及左
8、室双侧心室肥大右室及左室双侧心室肥大 第四节 心肌缺血 在正常情况下，心室的复极在正常情况下，心室的复极过程是从心外膜开始向心内膜方过程是从心外膜开始向心内膜方向推进的。当心室肌某一部分发向推进的。当心室肌某一部分发生缺血时，将影响心室复极的正生缺血时，将影响心室复极的正常进行，从而产生心电图常进行，从而产生心电图STST-T T的的异常改变。异常改变。窦房结支窦房结支 右冠状动脉右冠状动脉 右室前支右室前支 右房支右房支 右缘支右缘支 左房支左房支 左旋动脉左旋动脉 左缘支左缘支 左室间隔支左室间隔支 左室前支左室前支（前面观）（前面观）冠状循环冠状循环 左冠状动脉前降支左冠状动脉前降支 一
9、、心内膜下心肌缺血 此时，缺血使这部分心肌此时，缺血使这部分心肌的复极较正常更为推迟，导致的复极较正常更为推迟，导致出现与出现与QRSQRS主波方向一致的高大主波方向一致的高大T T波。波。如，前壁心内膜下心肌缺如，前壁心内膜下心肌缺血时，血时，V1V1导联出现高大的导联出现高大的T T波；波；下壁心内膜下心肌缺血时，下壁心内膜下心肌缺血时，IIII、IIIIII、aVFaVF导联出现高大的正向导联出现高大的正向T T波。波。心内膜面缺血心内膜面缺血T T对称性高直立对称性高直立 二、心外膜下心肌缺血（包括透壁心肌缺血或透壁心肌梗塞）此时，可引起心肌复极顺序此时，可引起心肌复极顺序的逆转，即转
10、为心内膜复极在先的逆转，即转为心内膜复极在先而心外膜复极在后，于是即出现而心外膜复极在后，于是即出现与正常方向相反的与正常方向相反的T T波。波。如，前壁外膜下心肌发生如，前壁外膜下心肌发生缺血时，在缺血时，在V2V2导联可见倒置的导联可见倒置的T T波，而下壁外膜下心肌发生缺波，而下壁外膜下心肌发生缺血时，在血时，在IIII、IIIIII、aVFaVF导联可导联可出现深倒置的出现深倒置的T T波。波。心外膜面缺血心外膜面缺血T T对称性倒置对称性倒置 三、ST段的异常改变 心肌缺血时除可出现心肌缺血时除可出现T T波波的改变外，还可出现的改变外，还可出现STST段的改段的改变。变。在心电图上
11、典型的缺血型在心电图上典型的缺血型STST改变，往往表现为改变，往往表现为STST呈水平和下呈水平和下垂形下移垂形下移0.1mv0.1mv，下移的，下移的STST段段与与R R波的夹角波的夹角9090。（一）典型心绞痛，心电图出现（一）典型心绞痛，心电图出现一时性的一时性的STST段下移，段下移，T T波低平，波低平，双向或倒置。双向或倒置。（二）变异性心绞痛，心电图可（二）变异性心绞痛，心电图可出现出现STST段抬高而常伴有高耸的段抬高而常伴有高耸的T T波。波。（三）慢性冠状动脉供血不足，（三）慢性冠状动脉供血不足，心电图表现与典型心绞痛相似，心电图表现与典型心绞痛相似，一般变化较轻。一般
12、变化较轻。（四）判断运动试验的阳性结（四）判断运动试验的阳性结果时，心电图出现缺血型果时，心电图出现缺血型STST段段下移的意义，较下移的意义，较T T波改变的意义波改变的意义更为重要。更为重要。（五）心室肥厚及束支传导阻（五）心室肥厚及束支传导阻滞等情况时出现的滞等情况时出现的STST-T T改变，改变，是由于心肌除极时间延长，与是由于心肌除极时间延长，与心肌已开始进行的复极时间相心肌已开始进行的复极时间相重叠所致，通常称为继发性重叠所致，通常称为继发性STST-T T改变。改变。第五节 心肌梗塞 一、基本图形一、基本图形 右冠状动脉造影图：右冠状动脉造影图：左冠状动脉造影图左冠状动脉造影图
13、 急诊造影图 左前降支闭塞左前降支闭塞 右冠脉闭塞右冠脉闭塞（一）“缺血性”改变 若缺血发生于心内膜面，若缺血发生于心内膜面，T T波波呈对称性，高而直立；若发生于呈对称性，高而直立；若发生于心外膜面，使外膜面复极延迟晚心外膜面，使外膜面复极延迟晚于内膜面，复极程序反常，就出于内膜面，复极程序反常，就出现对称性现对称性T T波倒置；波倒置；若电极置于前壁，而缺血若电极置于前壁，而缺血发生于对侧（即后壁），则其发生于对侧（即后壁），则其图形变化类似前壁内膜面缺血，图形变化类似前壁内膜面缺血，即出现对称性高而直立的即出现对称性高而直立的T T波。波。（二）“损伤性”改变 1 1、缺血时间进一步延长
14、，、缺血时间进一步延长，缺血程度进一步加重，就会出缺血程度进一步加重，就会出现现“损伤性损伤性”图形改变，主要图形改变，主要表现为表现为S S-T T段偏移。段偏移。2 2、内膜面或对侧心肌损伤、内膜面或对侧心肌损伤时时S S-T T段平直压低，外膜面心肌段平直压低，外膜面心肌损伤时损伤时S S-T T段抬高，明显抬高可段抬高，明显抬高可形成单相曲线。一般地说，损形成单相曲线。一般地说，损伤不会持久，要么恢复，要么伤不会持久，要么恢复，要么进一步发生坏死。进一步发生坏死。（三）“坏死性”改变 一般认为坏死的心肌细胞不一般认为坏死的心肌细胞不能恢复为极化状态和产生动作电能恢复为极化状态和产生动作
15、电流，所以心电图主要表现流，所以心电图主要表现“异常异常Q Q波（坏死型波（坏死型Q Q波，病理性波，病理性Q Q波）波）”，即，即Q Q波增宽（波增宽（0.04s0.04s）、）、加深（加深（同一导联同一导联1/4R1/4R波）。波）。坏死性改变坏死性改变 缺血缺血 损伤损伤 坏死坏死 T波改变波改变 Q波形成波形成 ST段偏移段偏移 内膜内膜 内膜内膜 内膜内膜 外膜外膜 外膜外膜 外膜外膜 T波倒置波倒置 T波高尖波高尖 ST段压低段压低 ST段抬高段抬高 非非Q波心梗波心梗 Q波形成波形成 QS 总结总结 二、心肌梗塞的图形演变及分期 心肌梗塞除了具有特征性图心肌梗塞除了具有特征性图形
16、改变外，它的图形演变也具有形改变外，它的图形演变也具有一定的特异性，因此随访观察心一定的特异性，因此随访观察心电图演变对诊断更有意义。电图演变对诊断更有意义。发生急性透壁性心肌梗塞时，发生急性透壁性心肌梗塞时，如果观察及时，可以见到早期如果观察及时，可以见到早期（也称超急性期或梗塞前期）、（也称超急性期或梗塞前期）、急性期、近期（也称亚急性期）急性期、近期（也称亚急性期）和陈旧期（愈合期）的典型演变和陈旧期（愈合期）的典型演变过程过程（一）早期：见于急性心肌梗（一）早期：见于急性心肌梗塞的很早期（数分钟或数小时）塞的很早期（数分钟或数小时）（二）急性期：是一个发展过（二）急性期：是一个发展过程，见于梗塞后数小时或数日，程，见于梗塞后数小时或数日，持续数周。持续数周。（三）近期：见于梗塞后数周（三）近期：见于梗塞后数周至数月。至数月。（四）陈旧期：常出现在急性（四）陈旧期：常出现在急性心肌梗塞心肌梗塞3 3-6 6个月之后或更久。个月之后或更久。急性心肌梗塞的图形演变急性心肌梗塞的图形演变 三、心肌梗塞的定位诊断：以“异常Q波”出现的导联为定位标准 I II III aVR aVL aV
