1、 内科护理专业内科护理专业 系列课件系列课件 淮北职业技术学院淮北职业技术学院 医学系医学系 赵莉萍赵莉萍 原发性支气管原发性支气管肺癌肺癌 一、概念一、概念 二、病因与发病机制 三、病理分类 四、临床表现 五、实验室检查 六、诊断要点 七、治疗要点 八、护理诊断及措施 九、其他护理诊断 十、保健指导 十一、预后 十二、复习题 本节重点本节重点 1.名词：Horner综合征.上腔静脉受压综合征.2.病理分类 3.癌细胞检查的临床意义 4.治疗原则及方法 5.化疗药物的副作用及护理 肺癌肺癌 概述概述 支气管肺癌简称肺癌，是最常见的肺部恶性肿瘤，其发病率在很多国家都呈上升趋势。WHO2000年报
2、告1997年全世界死于肺癌的占恶性肿瘤死亡原因的第一位，城市和矿区高于农村。早期发现，早期诊断，早期治疗是提高治愈率的关键。病因病因 一、吸烟：一、吸烟：肺癌与吸烟，特别是吸纸烟关系密切。男性吸烟者肺癌的死亡率为不吸烟男性的820倍。肺癌患者80%都有吸烟史。4/5的鳞状细胞癌和2/3未分化癌患者有长期大量（每天20支以上，持续20年以上）吸烟史。纸烟中含有致癌物质，如苯芘，另外在烟雾中还含有CO、烟碱、苯酚、亚硝胺及微量的砷，具有致癌或促癌作用。二、物理化学致癌因子二、物理化学致癌因子 目前比较公认的有：烟草的加热产物、石棉（石棉生产、加工、纺织）、无机砷（采砷、炼砷、制造和使用含砷杀虫剂）
3、、铬（采铬、炼铬、镀铬）、镍（采、炼、镀镍等）煤焦油烟、沥青烟尘、冷却油雾，三者均含有苯并芘。放射性物和氡气（开采和加工含铀矿）三、大气污染三、大气污染 煤和石油的燃烧，内燃机的废气，公路沥青等，是苯并芘的主要来源（碳氢化合物）所以，肺癌的发病率城市比农村高，大城市比中小城市高，市区比郊区高，近比远郊高，工业发达国家比工业落后国家高，这可能与工业废气和致癌物质污染大气有关。四、电离辐射四、电离辐射 长期接触放射性物质，如镭、铀、中子和a射线、X线等。五、饮食与营养五、饮食与营养 动物实验证明，维生素A及其衍生物B胡罗卜素，能够抑制化学物诱发的肿瘤。如食物中维生素A含量减少或血清维生素A含量减少
4、时，患肺癌的危险性增高。美国纽约和芝加哥开展的前瞻性人群观察的结果说明，食物中天然维生素A类、胡罗卜素的摄入量与十几年后癌症的发生呈负相关，其中最突出的是肺癌 肺癌病因肺癌病因 病理与分类病理与分类 一一.按解剖部位分按解剖部位分 1.1.中心型：中心型：生长在叶、段以上支气管，胸片上看到位于肺门附近者为中心型中心型，约占34，以鳞癌和小细胞未分化癌常见。2.2.周围型：周围型：生长在段以下支气管，胸片上看到位于肺的边缘部位，称周围型，约占14，以腺癌常见。二、二、按组织学分类按组织学分类 可分为四种：鳞状上皮细胞癌，小细胞未分化癌，大细胞未分化癌，腺癌。1 1、鳞状上皮癌、鳞状上皮癌 为最常
5、见的类型，约占肺癌4050%，与吸烟关系非常密切，多见于老年男性。向管腔内生长引起支气管阻塞肺不张和阻塞性肺炎。易形成癌性空洞继发肺脓疡。生长缓慢，转移晚，手术切除机会多，5年生存率高。恶性程度低。2 2、小细胞未分化癌、小细胞未分化癌 恶性程度最高，年龄较轻，多在4050岁左右，与吸烟有关系，其中燕麦细胞型可能起源于神经外胚层，含有分泌型颗粒，引起异位性激素分泌综合征，本型常侵犯肺实质，生长快，远处转移早。对放疗和化疗敏感，但常易复发。3 3、大细胞未分化癌、大细胞未分化癌 转移较小细胞未分化癌晚，手术切除机会较小细胞未分化癌多。4 4、腺癌、腺癌 常发生在较小的支气管，女性多见，与抽烟无关
6、，多生长在小支气管，周围型多见，转移较鳞癌早，常累及胸膜引起胸腔积液，对化疗和放疗不敏感，容易转移至肝、脑。病理分类病理分类 临床表现临床表现 症状变化大，周围型症状出现晚，中心型症状出现早。一、咳嗽：一、咳嗽：早期为刺激性干咳；晚期支气管狭窄咳嗽加重、带有金属音调。二、咯血：二、咯血：可为持续性痰中带血，不易控制。大咯血：癌组织浸蚀血管造成血管破坏。三、胸痛：三、胸痛：肿瘤浸犯胸膜不规则纯疼或尖锐刺疼，随咳嗽和深呼吸而加重。疼痛不以胸水的出现而消失。四、呼吸困难：四、呼吸困难：中心型压迫、阻塞支气管呼吸困难。癌性胸水压迫呼吸困难。五、发热：五、发热：癌性坏死吸收热（抗感染无效）不受抗生素影响
7、。阻塞性肺炎，肺脓肿发热（抗感染有效）。六、喘鸣：六、喘鸣：支气管内新生物局限性狭窄局限性哮鸣音，不受咳嗽影响，为肺癌早期体征。七、肿瘤转移及压迫症状：七、肿瘤转移及压迫症状：压迫喉返神经声音嘶哑。压迫上腔静脉上腔静脉受压综合征 压迫颈交感神经节郝纳（Horner）氏综合征。霍纳综合征霍纳综合征 八、肺外表现（副癌综合征）八、肺外表现（副癌综合征）杵状指和肥大性关节炎：多见于鳞癌，切除肺癌后症状消失。内分泌紊乱：癌肿分泌类似ACTH样物质柯兴综合征。男性乳房女性化：体征体征 局限性哮鸣音、气管移位、肺不张、肺炎及胸腔积液体征、声音嘶哑、前胸前静脉曲张、锁骨下淋巴结肿大、杵状指、Cushing
8、综合征、Horner 综合征等 临床表现临床表现 辅助检查辅助检查 一、影象学检查：平片：中心型：单侧肺门肿块或纵隔阴影增宽，可有肺不张。周围型：早期为淡漠边界不清的小圆形病灶，癌肿增大呈圆形肿块，密度增高，边界清楚，常呈分叶状，或有（节）切迹，有细毛刺，癌肿中心坏死可形成空洞，内壁凸凹不平。CT、MRI：周围型肺癌周围型肺癌 肺癌肺癌S S征征 肺癌肺癌 二、痰查癌细胞二、痰查癌细胞：阳性率：阳性率70%70%90%90%。三、胸水查癌细胞三、胸水查癌细胞：阳性率：阳性率60%60%70%70%。四、纤支镜检查：四、纤支镜检查：阳性率阳性率80%80%90%90%纤支镜检查：纤支镜检查：五、
9、胸膜活检、肺活检、淋巴结活检：阳性率80%90%，。诊断要点 根据详细的病史询问、体格检查和有关的辅助检查，进行综合判断，约80-90的病人可以得到确诊。影像学示肺癌存在的征象，如痰及组织活检找到癌细胞即可确诊。为准确估计病情，选择治疗方法和观察疗效，国际上已制定了统一的肺癌分期，肺癌TNM分期标准 隐性肺癌 TxNoMo 0期 Tis原位癌 I期 T1N0M0 T2N0H0 期 T1N1Mo T2N1N0 a期 T3N0M0 T3N1M0 T13N2M0 b期 任何TN3M0；T4任何N，M。期 任何T 任何NM1 治疗要点 1治疗原则 临床上，肺癌分为非小细胞肺癌(包括鳞癌、腺癌、大细胞癌
10、)和小细胞肺癌两大类。非小细胞肺癌的治疗原则为：I-a期采用以手术为主的综合治疗，b期采用以放疗为主的综合治疗，期化疗为主。小细胞肺癌的治疗原则：以化疗为主，辅以手术和(或)放疗。2治疗方法 (1)手术治疗 非小细胞肺癌I期和期病人应行以治愈为目标的手术切除治疗。对以同侧纵隔淋巴结受累为特征的期病人应行原发病灶及受累淋巴结手术切除治疗。小细胞肺癌在局限期应先做化疗和放疗，再有选择地进行手术。(2)化学药物治疗 小细胞肺癌对于化疗有高度的反应性，因此，化疗成为治疗小细胞肺癌的主要方法，尤其对期小细胞肺癌的价值更大。肺癌常用化疗药物有依托泊苷、环磷酰胺、替尼泊苷、卡铂、异环磷酰胺、洛莫司汀，环己亚
11、硝脲、顺铂、长春新碱、长春地辛，长春花碱酰胺、阿霉素、表阿霉素及甲氨蝶岭等。(3)放射治疗(简称放疗)放射线对癌细胞有杀伤作用。放疗可分为根治性和姑息性两种。根治性放疗用于病灶局限、因解剖原因不宜手术或病人不愿手术者。姑息性放疗目的在于抑制肿瘤的发展，延迟肿瘤扩散和缓解症状。4)其他局部治疗方法 经支气管动脉和(或)肋间动脉灌注加栓塞治疗；经纤支镜电刀切割癌体或行激光治疗，以及经纤支镜引导腔内置人放疗源作近距离照射等，对缓解病人的症状和控制肿瘤的发展有较好效果。常用护理诊断、措施 1恐惧 (1)评估 评估病人心理状态和对诊断及治疗的理解情况，是否有足够的支持力量，有无恐惧的表现。(2)倾听与交
12、流 多与病人交谈，尽量解答病人提出的问题和提供有益的信息，鼓励病人之间的交流，使病人以积极的心态面对疾病。(3)病情的告知 确诊后根据病人的心理承受能力和家属的意见，决定是否告知病人病情真实情况。可在恰当的时机应用恰当的语言将诊断告知病人，以缩短病人期待诊断的焦虑期，引导病人面对现实，正确认识和对待疾病。有手术适应证者鼓励病人尽早手术。合理隐瞒，以防病人精神崩溃，影响治疗。(4)心理与社会支持 当病人得知自己患肺癌时，会面临巨大的身心应激，护士应通过多种途径给病人及家属提供心理与社会支持。确诊后，帮助病人正确估计所面临的情况，鼓励病人及家属积极参与治疗和护理计划的决策过程。随着科学技术的发展，
13、减轻痛苦，提高生存率已不是不可能的，从而使病人克服恐惧、绝望心理，保持积极、乐观情绪。2气体交换受损 与继发于肺组织破坏有关。3疼痛 与癌细胞浸润、肿瘤压迫有关。(1)评估疼痛 评估内容包括：疼痛的部位、性质和程度。评估疼痛程度可用各种量表，如0-10数字评估量表，0为无疼痛，10为无法忍受的剧烈疼痛，让病人以数字描述疼痛的程度。疼痛加重或减轻的因素。影响病人表达疼痛的因素，疼痛持续、缓解、再发的时间等。(2)减少可诱发和加重疼痛的因素 采取各种护理措施减轻疼痛：提供安静的环境，调整舒适的体位，保证病人充分的休息。小心搬动病人，滚动式子缓地给病人变换体位，避免拖、拉动作。告知病人不要突然扭曲或
14、转动身体。指导、协助胸痛病人用手或枕头护住胸部，以减轻深呼吸、咳嗽、或变换体位所引起的胸痛。(3)控制疼痛 药物止痛，按医嘱用药。应用止痛药物后要注意观察用药的效果，有无药物不良反应等。一般非肠道给药者，应在用药后1530min开始评估，口服给药1h后开始评估。物理治疗，如按摩、针灸、经皮肤电刺激止痛穴位或局部冷敷等，以降低疼痛的敏感性。其他止痛措施见第四章“胃癌”一节。4营养失调：低于机体需要量 (1)评估 评估病人的身高、体重、饮食习惯，营养状态和饮食摄人情况，必要时与营养师一起评估病人所需要的营养，并制定饮食计划。(2)饮食护理 根据病人的饮食习惯，给予高蛋白、高热量、高维生素、易消化饮
15、食。调配好食物的色、香、味，以刺激食欲。创造清洁、舒适、愉快的进餐环境，尽可能安排病人与他人共同进餐。病情危重者应采取喂食、鼻饲，或静脉输入脂肪乳剂、复方氨基酸和含电解质的液体。氨基酸的平衡有助于抑制癌肿的发展，高纤维膳食可刺激肠蠕动，有助消化、吸收和排泄功能。如病人易疲劳或食欲不佳，应少量多餐，进餐前休息片刻，尽量减少餐中疲劳。(3)其他支持疗法 必要时酌情输血、血浆或清蛋白，以减少胸腔积液的产生，补充癌肿或大量抽取胸腔积液等因素所引起的蛋白丢失，增强机体抗病能力。5潜在并发症 化疗药物毒性反应 (1)评估化疗反应 应用化疗后，应评估机体对化疗药物是否产生毒性反应，有何 反应，严重程度如何。
16、(2)骨髓抑制反应的护理 化疗药物不仅杀伤癌细胞，对机体正常的白细胞也有杀伤抑制作用。当白细胞总数降35X109L或以下时应及时报告医生。当白细胞总数降至1X109L时，预防感染，并做好保护性隔离。3)恶心、呕吐的护理 在化疗时，如病人出现恶心、呕吐，减慢药物滴注速度，遵医嘱给予口服或肌内注射甲氧氯普胺。恶心时，嘱病人做深而缓慢的呼吸，化疗期间饮食宜少量多餐，避免过热、粗糙、酸、辣刺激性食物。化疗前、后2h内避免进餐。如化疗明显影响进食，出现口干、皮肤干燥等脱水表现，须静脉输液，补充水、电解质和机体所需要的营养。(4)口腔护理 化疗后病人唾液腺分泌减少，常出现口干、口腔pH下降，易致牙周病和口腔真菌感染。要避免口腔粘膜损伤，不进硬食物，用软牙刷刷牙，并常用盐水或复方硼砂溶液嗽口。，(5)静脉血管的保护 因化疗药物刺激性强，疗程长，要注意保护和合理使用静脉血管。(6)其他毒副反应的护理 对由于药物毒性作用使皮肤干燥、色素沉着、脱发和甲床变形者，应做好解释和安慰，向病人说明停药后毛发可再生，以消除其思想顾虑 6有皮肤完整性受损的危险 (1)皮肤评估 评估照射后局部皮肤是否出现红斑、表皮脱屑
