1、第五节第五节 心脏检查心脏检查 教学重点教学重点 1.1.能比较准确地叩出心界，掌握瓣膜听诊区位置。能比较准确地叩出心界，掌握瓣膜听诊区位置。2.2.掌握掌握S1S1与与S2S2产生的机理，鉴别要点。产生的机理，鉴别要点。3.3.熟悉心脏杂音的产生机理及临床意义，正确掌熟悉心脏杂音的产生机理及临床意义，正确掌 握其听诊要点，并能辩别收缩期及舒张期杂音。握其听诊要点，并能辩别收缩期及舒张期杂音。4.4.熟悉常见心律失常的特点（心动过速、心动过缓、熟悉常见心律失常的特点（心动过速、心动过缓、过早博动、心房颤动）。过早博动、心房颤动）。5.5.掌握血压测量方法掌握血压测量方法 一一.心脏视诊心脏视诊
2、 二二.心脏触诊心脏触诊 三三.心脏叩诊心脏叩诊 四四.心脏听诊心脏听诊(难点！难点！)教学内容教学内容 一一.心脏视诊心脏视诊 一一.心脏视诊内容心脏视诊内容 （一）心前区外形（一）心前区外形（二）心尖搏动（二）心尖搏动（三）心前区异常搏动（三）心前区异常搏动（一）心前区外形（一）心前区外形 正常正常:与右侧相应部位基本对称与右侧相应部位基本对称 异常异常:、前胸、心前区隆起；、鸡胸、漏斗胸；、凹陷胸：胸骨向后移位，可见 于马方综合征和部分二尖瓣脱垂。（二）心尖搏动（二）心尖搏动 1.概念概念：心脏收缩时，心尖冲击心前区左侧胸壁，：心脏收缩时，心尖冲击心前区左侧胸壁，使局部向外搏动。使局部向
3、外搏动。2.正常正常:左侧第左侧第5肋间左锁骨中线内侧肋间左锁骨中线内侧0.5-1.0cm,搏动范围直径搏动范围直径2.0-2.5cm。3.异常心尖搏动异常心尖搏动：右室大右室大：向左：向左 左室大左室大：向左下：向左下 位置改变位置改变 双室大双室大：向左下：向左下 先天右位心先天右位心 ：纵隔移位、横膈移位纵隔移位、横膈移位 心脏疾病心脏疾病 胸腹部疾病胸腹部疾病 心尖搏动强度与范围的改变心尖搏动强度与范围的改变 胸壁厚，乳房垂，肋间隙窄胸壁厚，乳房垂，肋间隙窄 减弱减弱 胸壁薄胸壁薄,肋间隙宽肋间隙宽,运动运动,激动激动 增强增强 高热，贫血，甲亢，心肌肥厚高热，贫血，甲亢，心肌肥厚 增
4、强增强 扩张心肌病，扩张心肌病，AMIAMI，心包积液，心包积液 生理生理 病理病理 减弱减弱 负性心尖搏动负性心尖搏动 定义：心脏收缩时，心尖搏动内陷者。定义：心脏收缩时，心尖搏动内陷者。见于见于：粘连性心包炎，系心包与周围组织广泛粘连性心包炎，系心包与周围组织广泛粘连粘连 重度右室肥大。重度右室肥大。（三）心前区异常搏动（三）心前区异常搏动 胸骨左缘第胸骨左缘第2肋间搏动肋间搏动肺动脉扩张肺动脉扩张;胸骨左缘第胸骨左缘第34肋间搏动肋间搏动右心室肥大；右心室肥大；剑突下搏动剑突下搏动肺气肿伴右心室肥大肺气肿伴右心室肥大.二二.心脏触诊心脏触诊 二二.心脏触诊心脏触诊 1.1.方法方法 手掌
5、尺侧（小鱼际）或示指、中指指腹手掌尺侧（小鱼际）或示指、中指指腹并拢同时触诊并拢同时触诊心尖搏动心尖搏动；震颤和心包摩擦感震颤和心包摩擦感用手掌尺侧。用手掌尺侧。2.2.内容：内容：心尖搏动心尖搏动 震颤震颤 心包摩擦感心包摩擦感 重点重点（一）心尖搏动（一）心尖搏动 1.1.抬举性心尖搏动抬举性心尖搏动：是：是左心室肥厚左心室肥厚的体征的体征.定义定义：左心室肥大时，可感觉到触诊的手：左心室肥大时，可感觉到触诊的手指被强有力的心尖搏动抬起来并停留片刻。指被强有力的心尖搏动抬起来并停留片刻。2.2.胸骨左下缘收缩期抬举性搏动胸骨左下缘收缩期抬举性搏动 右室肥厚。右室肥厚。（二）震颤（二）震颤
6、1.1.定义：定义：2.2.机制：机制：血液血液 狭窄口径或异常方向流动狭窄口径或异常方向流动 涡流涡流 瓣膜、血管壁或心腔壁震动瓣膜、血管壁或心腔壁震动 胸壁胸壁 3.3.临床意义：临床意义：心血管器质性心脏病心血管器质性心脏病。先天性心血管病；先天性心血管病；狭窄性瓣膜病；狭窄性瓣膜病；严重关闭不全房室瓣。严重关闭不全房室瓣。心前区震颤的临床意义心前区震颤的临床意义 部位部位 时相时相 病变病变 胸骨右缘第2肋间 收缩期收缩期 主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄 胸骨左缘第2 肋间 收缩期收缩期 肺动脉瓣狭窄肺动脉瓣狭窄 胸骨左缘第3、4 肋间 收缩期收缩期 室间隔缺损室间隔缺损 胸骨左缘第3肋间
7、连续性连续性 动脉导管未闭动脉导管未闭 心尖区心尖区 舒张期舒张期 二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄 （三）心包摩擦感（三）心包摩擦感 1.1.产生机制产生机制:急性心包炎急性心包炎 心包膜纤维素渗出心包膜纤维素渗出 心脏心脏 收缩时脏层与壁层摩擦收缩时脏层与壁层摩擦 震动震动 胸壁。胸壁。2.2.特点：特点：胸骨中下段左缘胸骨中下段左缘清晰；清晰；双期出现；双期出现；收缩期、前倾位、呼气末明显。收缩期、前倾位、呼气末明显。三三.心脏叩诊心脏叩诊 重难点！1 1.目的：确定心界大小和形状目的：确定心界大小和形状 2 2.方法：体位、板指方法：体位、板指 间接叩诊法间接叩诊法,力度适中；力度适中；坐位板指与
8、肋间垂直；坐位板指与肋间垂直；卧位板指与肋间平行。卧位板指与肋间平行。3.3.顺序顺序 先叩左界，后叩右界。左界左界：由下而上，由外向内。自心尖搏动外2-3cm处开始，逐个肋间向上，直至第2肋间。右界右界：先沿右锁骨中线，自上而下，叩至肝上界，于其上一肋间由外向内叩出浊音界，然后逐一肋间向上叩诊，直至第2肋间。重点记忆重点记忆!4.正常心浊音界正常心浊音界 正常成人心脏相对浊音界正常成人心脏相对浊音界 右界右界(cm)肋间肋间 左界左界(cm)23 23 23 3.54.5 34 56 79 左锁骨中线距胸骨正中线左锁骨中线距胸骨正中线8-10cm 5.5.心浊音界各部的组成心浊音界各部的组成
9、 6.6.心浊界改变及临床意义心浊界改变及临床意义 (1)(1)心外因素心外因素 心界移向健侧心界移向健侧:大量胸水大量胸水,气胸气胸 心界移向患侧心界移向患侧:胸膜粘连胸膜粘连,肥厚肥厚,肺不张肺不张 心脏横位心脏横位：心界向左大：心界向左大:大量腹水大量腹水,巨大肿瘤巨大肿瘤 (2)(2)心脏本身因素心脏本身因素 左室大左室大:表现：心界向左下大，心腰加深，表现：心界向左下大，心腰加深，靴型靴型心心/主动脉瓣型心。主动脉瓣型心。见于：主动脉瓣关闭不全见于：主动脉瓣关闭不全和高心病。和高心病。左房大左房大：表现：心腰饱满，表现：心腰饱满，梨型心。梨型心。见于：二尖瓣狭窄。见于：二尖瓣狭窄。右
10、心室大右心室大 表现：心界向两侧扩大，心尖左上翘。见于：肺心病。左、右心室增大左、右心室增大 表现：心界向两侧扩大，普大心普大心；见于：扩心病。心界随体位改变。心界随体位改变。坐位：三角形烧瓶样坐位：三角形烧瓶样 平卧位：心底浊音界增宽。平卧位：心底浊音界增宽。升主动脉瘤或主动脉扩张升主动脉瘤或主动脉扩张：右侧第右侧第1.2肋间增宽。肋间增宽。心包积液心包积液 靴靴 型型 心心 和和 梨梨 型型 心心 心心 包包 积积 液液 四四.心脏听诊心脏听诊 四四.心脏听诊（难点！）心脏听诊（难点！）(一一)心脏瓣膜听诊区心脏瓣膜听诊区(二二)听诊顺序听诊顺序(三三)听诊内容听诊内容(一一)心脏瓣膜听诊
11、区心脏瓣膜听诊区 1.1.定义定义:2.2.听诊区听诊区:(5(5个个)二尖瓣区二尖瓣区/M/M：心尖：心尖 肺肺A A瓣区瓣区/P/P：L2L2 主主A A瓣区瓣区/A/A：R2R2 主主A A瓣第二区瓣第二区/E/A2:L3/E/A2:L3 三尖瓣区三尖瓣区/T/T：L4.5L4.5 (二二)听诊顺序听诊顺序:逆时针顺序逆时针顺序 M P A E T (三三)听诊内容听诊内容:二率二率/律、四音律、四音6 6项项 心率心率 心律心律 心音心音 额外额外心音心音 杂音杂音心包摩擦音心包摩擦音 1.1.心率：心搏次数心率：心搏次数/min/min。成人成人：60-100次次/min。3岁岁 :
12、100次次/min 异常异常：成人成人:100次次/min 婴幼儿婴幼儿:150次次/min 心动过缓：心动过缓：60 次次/min 正常正常 心动过速心动过速 2.2.心律：心脏跳动的节律心律：心脏跳动的节律 正常人正常人:基本规则。基本规则。吸气吸气 心率增快心率增快 呼气呼气 减慢。减慢。最常见的心律失常最常见的心律失常：期前收缩：期前收缩：规则心律基础上，突然提前出规则心律基础上，突然提前出现一次心跳，其后有一现一次心跳，其后有一 长间歇。长间歇。心房颤动心房颤动:心律绝对不齐心律绝对不齐,S1,S1强弱不等、强弱不等、短绌脉短绌脉.见于见于:MS,MS,高血压高血压,CHD,CHD,
13、甲亢甲亢.窦性心律不齐窦性心律不齐:青年人青年人 3.3.心音心音:4:4个（个（S1S1、S2S2、S3S3、S4S4）4 4个心音产生机制及标志意义个心音产生机制及标志意义 S1S1和和S2S2鉴别鉴别 S1S1音调较音调较S2S2低低,时限较长时限较长,心尖区最响心尖区最响;S2S2时限较短时限较短,心底较响心底较响 S1 S2 S1S1 S2 S1 S1S1与心尖和颈与心尖和颈A A的向外搏动同步的向外搏动同步 心尖难区分时心尖难区分时,先听心底再移向心尖先听心底再移向心尖.3.3.心音心音:4:4个（个（S1S1、S2S2、S3S3、S4S4）心音的改变及临床意义心音的改变及临床意义
14、:高热高热,贫血贫血,甲亢甲亢 大炮音大炮音:完全房室阻滞完全房室阻滞 S1S1 :MI,:MI,心肌炎心肌炎,心肌病心肌病,心衰心衰 S1S1强弱不等强弱不等:AF,:AF,完全房室阻滞完全房室阻滞 S1 S1:3.3.心心 音音 S2强度变化强度变化:青少年青少年P2 A2;成年成年P2 A2;P2 A2;老年老年P2 A2 S2 高血压高血压 A2 MS,房缺房缺,室缺室缺 P2 S2 :低血压、低血压、AS、PS 正常正常:心音性质的变化心音性质的变化 钟摆律或胎心律钟摆律或胎心律：心肌严重病变：心肌严重病变 S1 ,S1 ,失去原有性质失去原有性质,S2 ,S1,S2 ,S1和和S2
15、S2相似相似 单音单音律律.心率增快心率增快 收缩期与舒张期几乎相等收缩期与舒张期几乎相等 听诊时似钟摆声。听诊时似钟摆声。意义意义：病情重：病情重,大面积心梗和重症心肌炎大面积心梗和重症心肌炎.M T A P 心音的分裂心音的分裂 定义定义：S1或或S2两个主要成分之间间距延长两个主要成分之间间距延长,听诊时闻及其分裂为两个声音听诊时闻及其分裂为两个声音.正常正常:T较较M延迟关闭延迟关闭0.02-0.03S;P较较A迟迟 0.03S,听诊时不易分辨听诊时不易分辨.S1分裂分裂:心室电或机械活动延迟心室电或机械活动延迟,三尖瓣明显三尖瓣明显 迟于二尖瓣迟于二尖瓣.见于见于:完全右束支阻滞完全
16、右束支阻滞;肺动脉高压肺动脉高压.A P A P S2 S2 分分 裂裂 1.生理性分裂生理性分裂 2.通常分裂通常分裂 3.固定分裂固定分裂 4.逆分裂逆分裂 S2 S2 分分 裂裂 1)生理性分裂生理性分裂:深吸气末深吸气末 胸腔负压增大胸腔负压增大 右室回心量增多右室回心量增多 右室排血时间延长右室排血时间延长 肺肺A瓣关闭迟于主瓣关闭迟于主A瓣瓣.青少年常见青少年常见.2)通常分裂通常分裂:最常见最常见.完全右束支阻滞、完全右束支阻滞、PS、MS.MI,室间隔缺损室间隔缺损:左室射血时间减少左室射血时间减少 主主A瓣提瓣提前关闭前关闭 S2 S2 分分 裂裂 3)3)固定分裂固定分裂:指指S2S2分裂不受吸气和呼气影响分裂不受吸气和呼气影响,两个两个成分时距较固定成分时距较固定.见于见于:先天性房缺先天性房缺.4)4)反常分裂反常分裂(逆分裂逆分裂):):主主A A瓣关闭迟于肺瓣关闭迟于肺A A瓣瓣,吸气时分裂变吸气时分裂变窄窄,呼气时变宽呼气时变宽.见于见于:完全左束支阻完全左束支阻滞滞,AS,AS,重度高血压重度高血压.4.额外心音额外心音 定义定义：指正常心音之外听到的附
