1、誗指南与共识誗DOI:10.3760/cma.j.issn.1000鄄6699.2017.11.004执笔者:150086 哈尔滨医科大学附属第二医院内分泌代谢病科(李强),Email:通信作者:430022 武汉,华中科技大学同济医学院附属协和医院内分泌科(陈璐璐),Email:cheria_中国 2 型糖尿病合并血脂异常防治专家共识(2017 年修订版)中华医学会内分泌学分会脂代谢学组摇 摇 一、前言2 型糖尿病(T2DM)患者合并血脂异常,可进一步增加大血管和微血管并发症的风险1。为了进一步做好 T2DM 患者的血脂管理工作,中华医学会内分泌学分会曾于2011 年颁布了中国2 型糖尿病合
2、并血脂异常防治专家共识2。近年来,一系列新研究结果的发表、新指南的颁布,促使了血脂异常管理理念进一步发展。为了进一步优化我国 T2DM 患者的血脂管理,为临床医生提供更为科学合理的诊疗建议,中华医学会内分泌学分会根据中国患者的疾病特点,参考国内外新的循证证据和指南,对 2011 年版的中国 2 型糖尿病合并血脂异常防治专家共识进行修订,以更好地规范我国 T2DM 患者的血脂管理,预防动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)的发生。相较于 2011 版专家共识,本共识中我们对下列内容进行了更新:(1)血脂异常特点及流行病学中补充了中国血脂研究的数据。(2)对于国外指南建议非空腹血脂监测,本共识未做
3、推荐。(3)ASCVD 危险度评估和治疗目标中更新危险因素。(4)对 T2DM 患者的血脂管理的流程图进行合并,更简单明了,易于操作。(5)基于疗效、耐受性及治疗费用的考虑,中国证据显示中等强度他汀类药物治疗适合于我国多数T2DM 合并血脂异常患者。(6)经过中等强度的他汀类药物治疗后非高密度脂蛋白胆固醇(non鄄HDL鄄C)仍不达标者,特别是三酰甘油(TG)逸2.3 mmol/L,可在他汀类药物治疗基础上加用贝特类药物,如非诺贝特或苯扎贝特,或高纯度鱼油。(7)胆固醇吸收抑制剂依折麦布和人类前蛋白转化酶枯草溶菌素 9(PCSK9)抑制剂可作为他汀不耐受或单药治疗低密度脂蛋白胆固醇(LDL鄄C
4、)不能达标时的联合用药。(8)对于T2DM 患者特殊情况下的血脂管理,如合并肝病或肝功能异常、合并慢性肾脏病(CKD)、老年 T2DM 时的处理进行了更新。(9)评价了长期服用他汀类药物对血糖影响和增加新发糖尿病风险的获益和风险。(10)本共识增加 T2DM 患者常用药物对血脂的影响。为了便于读者了解某一项诊疗措施的价值和证据等级,本共识制订了分级体系(附表 1)3,用来阐明和编纂各项建议的证据。二、T2DM 患者的血脂异常特点及流行病学推荐 1:T2DM 患者的血脂谱以混合型血脂紊乱多见,其特征性的血脂谱包括:(1)空腹和餐后 TG 水平升高,即使在空腹血糖和 TG 水平控制正常后往往还存在
5、餐后高 TG 血症;(2)HDL鄄C 水平降低;(3)血清总胆固醇(TC)水平和 LDL鄄C 正常或轻度升高,且LDL鄄C 发生质变,小而致密的 LDL鄄C 水平升高;(4)富含 TG 脂蛋白的载脂蛋白(apo)B鄄100 和 apoB鄄48 水平升高,apo鄄CIII 水平升高,apo鄄CII/apo鄄CIII 以及 apo鄄CIII/apo鄄E 的比值升高。推荐 2:中国 T2DM 患者合并血脂异常的比例高,治疗率、达标率低,临床上应加强对 T2DM 患者的血脂管理。T2DM 是 危 害 人 类 健 康 的 主 要 疾 病 之 一,是ASCVD 的独立危险因素4。T2DM 患者血脂异常的发
6、生率明显高于非糖尿病患者,是 T2DM 患者心血管并发症发生率增加的重要危险因素5。英国前瞻性糖尿病研究(UKPDS)的结果显示,血脂异常是 T2DM患者发生致死性和非致死性心肌梗死的首要危险因素6。T2DM 患者的脂代谢异常与胰岛素抵抗和腹型肥胖等代谢综合因素有关7鄄8。导致患者血脂异常的主要原因是由于胰岛素作用不足、胰岛素抵抗等所致的极低密度脂蛋白(VLDL)、TG 的产生过多和清除缺陷9鄄10。T2DM 患者的血脂谱以混合型血脂紊乱多见,其特征性的血脂谱包括:空腹和餐后 TG 水平升高,即使在空腹血糖和 TG 水平控制正常后往往还存在餐后高 TG 血症;HDL鄄C 水平降低;血清 TC
7、水平和LDL鄄C 正常或轻度升高,且 LDL鄄C 发生质变,小而致密的 LDL鄄C 水平升高11。富含 TG 脂蛋白(triglyceride鄄529中华内分泌代谢杂志 2017 年 11 月第 33 卷第 11 期摇 Chin J Endocrinol Metab,November 2017,Vol.33,No.11rich lipoprotein)的 apoB鄄100 和 apoB鄄48 水平升高,apo鄄CIII 水平升高,apo鄄CII/apo鄄CIII 以及 apo鄄CIII/apo鄄E的比值升高12。中国人群血脂控制现状不容乐观,据研究显示,我国人群血清总胆固醇及低密度脂蛋白胆固醇
8、水平增高,如无有效的干预措施,在不久的将来,动脉硬化性心血管疾病的患病率将飞速增长13。CCMR鄄3B 研究对全国104 家医院的25 817 例中国 T2DM 门诊患者进行了调查1,结果发现 42%的 T2DM 患者合并血脂异常,其中仅有 55%的患者接受了调脂治疗。此外,该研究中 TC4.5 mmol/L、TG1.5 mmol/L、LDL鄄C1.04 mmol/L 的患者比例分别为36.1%、46.6%、42.9%和 71.9%,四项指标均达标的患者比例仅为 12%。CCMR鄄3B 研究真实地反映了当前我国 T2DM 患者血脂异常患病及控制情况,并提示临床上应加强对 T2DM 患者的血脂管
9、理。三、T2DM 患者血脂检测时机及监测频率推荐 3:在确诊 T2DM 的同时均应检测患者的空腹血脂谱(包括 TG、TC、HDL鄄C 和 LDL鄄C)(推荐;E 级证据)。推荐 4:对于血脂位于正常范围内的患者,如果无其他心血管风险,在 T2DM 治疗过程中每年至少要进行 1 次血脂谱的检测;如果伴有多重心血管风险因素,则在诊断 T2DM 后每 3 个月监测血脂谱 1 次。对于合并血脂谱异常的 T2DM 患者,则在起始生活方式干预和药物治疗,以及药物剂量调整期间每 1 3 个月监测1 次血脂谱,此后则建议每 3 12 个月监测 1 次血脂谱。由于血脂异常通常没有明显症状,往往通过体检或发生了心
10、脑血管事件后才得以发现,因而及早发现T2DM 患者合并血脂异常,并给予早期干预,可防治动脉粥样硬化、减少心脑血管事件、降低死亡率14。为了及早发现 T2DM 患者的血脂异常,在确诊T2DM 的同时均应检测患者的空腹血脂谱(包括 TG、TC、HDL鄄C 和 LDL鄄C)15(推荐;E 级证据),根据基线血脂水平以制定相应的监测策略(图 1):对于血脂位于正常范围内的患者,如果无其他心血管风险,在T2DM 治疗过程中每年至少要进行 1 次血脂谱的检测;如果伴有多重心血管风险因素(男性逸40 岁或绝经期后女性、吸烟、肥胖和早发缺血性心血管病家族史等),则在诊断 T2DM 后每3 个月监测血脂谱1 次
11、。对于合并血脂谱异常的 T2DM 患者,则在起始生活方式干预和药物治疗,以及药物剂量调整期间每 4 12 周监测 1 次血脂谱,此后则建议每 3 12 个月监测 1 次血脂谱16。鉴于有关血脂控制目标和心血管风险分层、血脂治疗等研究数据均基本来自于空腹血脂监测,目前亦缺乏非空腹血脂监测的中国人群的研究数据,因此目前暂不宜在我国临床工作中推广非空腹血脂监测,仍应继续采用空腹血脂监测。建议采取以下措施可提高标本采集的质量:(1)受试者准备:采集标本前受试者处于稳定代谢状态,至少 2 周内保持非高脂饮食习惯和稳定体重。(2)采集标本前受试者 24 小时内不进行剧烈身体活动、避免情绪紧张、饮酒、饮咖啡
12、等。(3)采集标本前受试者禁食约 12 小时。(4)除特殊情况外,受试者可取坐位或半卧位接受采血,采血前至少休息 5 min。(5)静脉穿刺时止血带使用不超过 1 min。(6)血液标本保持密封,避免震荡,及时送检。四、T2DM 患者的 ASCVD 危险度评估和治疗目标推荐 5:T2DM 患者 ASCVD 高危人群调脂的主要目标为 LDL鄄C2.6 mmol/L,次要目标 Non鄄HDL鄄C3.4 mmol/L,其他目标 TG1.7 mmol/L。推荐 6:T2DM 患者 ASCVD 极高危人群调脂的主要目标为 LDL鄄C1.8 mmol/L,次要目标 Non鄄HDL鄄C2.6 mmol/L,
13、其他目标 TG5.6mmol/L,服用降 TG 药物(如贝特类或高纯度鱼油),以减少发生急性胰腺炎的风险;若他汀治疗后 TG逸2.3 mmol/L,可在他汀类药物治疗基础上合用贝特类或高纯度鱼油。T2DM 患者的血脂管理需基于其血脂异常情况及心血管危险程度,确定个体化的治疗目标及措施(图2)。(二)生活方式干预表 1摇 T2DM 患者的 ASCVD 风险分层及血脂管理目标15,17心血管风险程度临床疾患和(或)危险因素主要目标(mmol/L)次要目标(mmol/L)其他目标(mmol/L)高危摇T2DM 合并血脂异常LDL鄄C2.6non鄄HDL鄄C3.4TG1.7极高危T2DM 合并血脂异常
14、,并具有以下一种情况:LDL鄄C1.8non鄄HDL鄄C2.6摇 逸1 项其他危险因素a摇 ASCVD摇 摇 注:T2DM:2 型糖尿病;ASCVD:动脉粥样硬化性心血管疾病;LDL鄄C:低密度脂蛋白胆固醇;non鄄HDL鄄C:非高密度脂蛋白胆固醇;TG:三酰甘油;a危险因素:年龄(男性逸40 岁或绝经期后女性)、吸烟、高血压、慢性肾脏病(CKD)或微量白蛋白尿、HDL鄄C 5.6 mmol/L,服用降 TG 药物(如贝特类或高纯度鱼油),以减少发生急性胰腺炎的风险血脂未达标的大多数患者应接受中等强度的他汀类药物治疗(若他汀治疗后 TG 逸 2.3 mmol/L,可在他汀类药物治疗基础上合用贝
15、特类或高纯度鱼油)若他汀类药物不耐受换用另一种他汀类药物、减低他汀剂量或给药频次、或小剂量他汀合用胆固醇吸收抑制剂依折麦布或 PCSK9 抑制剂LDL鄄C 未达到预期目标生活方式进一步强化调整并中等强度他汀合用胆固醇吸收抑制剂依折麦布或 PCSK9 抑制剂摇 摇 注:T2DM:2 型糖尿病;TG:三酰甘油;LDL鄄C:低密度脂蛋白胆固醇图 2摇 T2DM 合并血脂异常患者血脂管理流程729中华内分泌代谢杂志 2017 年 11 月第 33 卷第 11 期摇 Chin J Endocrinol Metab,November 2017,Vol.33,No.11摇 摇 推荐 8:T2DM 患者的血脂
16、管理均应以生活方式干预为基础,并贯穿 T2DM 治疗的全过程(推荐;A 级证据)。T2DM 患者的血脂管理均应以生活方式干预为基础(表 2),并贯穿 T2DM 治疗的全过程(推荐;A 级证据)。生活方式干预不仅有助于降低胆固醇水平,还可对血压、血糖以及整体心血管健康状况产生有益的影响,因此是糖尿病患者血脂管理的基础。一些轻度血脂异常的 T2DM 患者,经有效生活方式干预可将其血脂参数控制在理想范围。但经过积极生活方式干预仍不能改善血脂参数的患者,则需加用调脂药物治疗,而积极的生活方式干预有助于减少用药剂量17。(三)调脂药物治疗既往的研究已充分证实,合并血脂异常可进一步增加 T2DM 患者的大血管和微血管并发症风险1,5。因此,T2DM 患者除了重视血糖控制外,还应重视血脂管理。经过积极的生活方式干预仍不能改善血脂水平者(基于 ASCVD 危险程度制定的目标),需加用调脂药物治疗。目前常用的调脂药物包括:他汀类药物、贝特类药物、胆固醇吸收抑制剂、烟酸类等(表 3)18。1.降胆固醇治疗推荐 9:对于绝大多数 T2DM 患者,中等强度他汀(可使 LDL鄄C 水平降低 30%50%)是可选
