1、休克与血流动力学 休克 概念 休克的历史与发展 分类 按病因分类 按血流动力学分类 治疗 概念 基本概念 休克是不同原因造成休克是不同原因造成急性循环衰竭急性循环衰竭致致使组织血液灌流不足造成细胞水平的一种使组织血液灌流不足造成细胞水平的一种急性急性氧代谢障碍氧代谢障碍，导致细胞及组织器官功，导致细胞及组织器官功能受损的病理过程的能受损的病理过程的综合征综合征。进展概念 氧输送与氧耗 氧摄取与氧利用 更深层理解 点与线的关系 意义:Occult shock的早期发现 休克历史与发展 80年前:初步认识阶段 8090年:发展阶段 90年-:进一步发展阶段 80年前 总与战争有关 1773年,法国
2、医生LeDranSHOCK 枪伤与战伤：失血 二战（年代）沼泽与溪流 朝鲜战争（年代）创伤性肾衰 越南战争（年代）休克肺 年代 血流动力学监测应用于临床 循环监测指标逐步丰富连续定量 可反馈指标滴定式治疗 休克的血流动力学分类 血压下降为休克晚期指标 年 整体性与器官关系 临床应用 upranormal-optimal()与Scvo2 组织细胞缺氧与i 分子水平 休克分类 病因分类病因分类 血流动力学分类血流动力学分类 低血容量性休克低血容量性休克 心源性休克心源性休克 分布性休克分布性休克 梗阻性休克梗阻性休克 低血容量性休克 特点：低排高阻 2025%以上的循环容量急性丢失 病因：失血性、
3、非失血性（呕吐、腹泻、高热及利尿）心源性休克 特点：低排高阻 心脏不能产生足够的CO 病因：AMI、心肌炎、心律失常、心功能不全 分布性休克 特点：高排低阻 血管舒缩功能异常引起的循环衰竭 容量血管扩张（神经性休克、过敏性休克）容量血管扩张（神经性休克、过敏性休克）阻力血管扩张及动静脉分流增加（感染性休克）阻力血管扩张及动静脉分流增加（感染性休克）梗阻性休克 机械因素所致：监测困难 静脉回流：张力性气胸、PEEP、正压通气 流出道受阻：肺栓塞、主动脉夹层、肺动脉高压 治疗 支持治疗 提高氧输送 循环支持血流动力学 呼吸支持及b 脏器功能支持 肾；肝 营养支持 辅助治疗：激素；严格控制血糖；等
4、病因治疗 交流与会诊 血流动力学 血流动力学监测 基础理论 监测 血流动力学支持 基础理论 重点 血流动力学包含因素 1 前负荷前负荷 直接测量直接测量 2 后负荷 3 心肌收缩力心肌收缩力 直接测量直接测量 4 心肌顺应性 基础理论 定律及曲线 理论 氧输送理论 O 前负荷前负荷 STARLING 定律定律 ABC理论 PAWP CI A B C D 氧输送监测 氧输送（DO2）DO2=CI*1.34*Hb*SaO2 氧耗（VO2）VO2=CI*（CaO2-CvO2）监测方法与进展“重中之重”重中之重”代表代表前负荷前负荷及评估容量反应性的指标及评估容量反应性的指标 COCO的测量及进展的测
5、量及进展 代表前负荷及评估容量反应性的指标代表前负荷及评估容量反应性的指标 ICU永恒的命题 压力指标及容量指标压力指标及容量指标 前负荷指示指标及前负荷依赖指标前负荷指示指标及前负荷依赖指标 静态指标及动态指标静态指标及动态指标 压力指标 及可获得及可获得 CVPCVP与与 RAPRAP RVEDPRVEDP PAOP与与 LVEDP 局限性局限性 如：如：心肌顺应性改变心肌顺应性改变 瞬时性瞬时性 容量指标监测历史 1966 Pearse ML 20世纪80年代后床旁测定 经食道心超 左心室舒张末容积 2000年后PiCCO GEDV/SV/SVV等 思考 容量指标好于压力指标 应用压力指
6、标的原因 无奈 需要 time-course 弥补不足 静、动态指标静、动态指标 静态指标静态指标 MAP CVP PAOP CO CI SV SVI 局限性 动态指标动态指标 SPV PPV delta-DOWN SVV 广义性 动态指标可能有比静态指标更好的反应性 指示指标与依赖指标 前负荷指示指标前负荷指示指标（preload-indicated variables）CVP PAOP 前负荷依赖指标前负荷依赖指标(preload-dependent variables)CO CI SVI COCO的测量及进展的测量及进展 CO的测量方法1 临床应用成熟临床应用成熟 CO-TDs Ther
7、modilution CO 1.PAC-CO温度温度(热热)稀释法 2.经肺温度经肺温度(热热)稀释法 CO-染料稀释法染料稀释法 革命的第一步 1970年，.wan和William Ganz发明了带套囊的肺动脉漂浮导管 wan-Ganz导管 New England Journal of Medicine (1970)(1970)漂漂 浮浮 导导 管管 进步 持续监测 1992连续温度稀释法 continuous thermodilution method 再发展PiCCO 1.Transpulmonary thermodilution 经肺热稀释方法 2.Pulse contour analysis 脉搏波形分析 CO的测量方法2 尚不成熟尚不成熟 ICG-CO 阻抗法阻抗法 FICK METHOD COCO的测量方法的测量方法3 3 不易推广不易推广：昂贵；技术复杂 UCG TEE 血流动力学支持 容量 低血容量休克 刻不容缓 感染性休克 刻不容缓容量复苏 心源性休克 容量调节 进展 体外膜肺氧合 心室辅助 谢谢
