1、病例一：1.病例摘要： 患者女，19岁。外省务工人员。因月经过多，倦怠无力，气促一周，伴眩晕、出冷汗1天来本院就诊。检查：面苍白，血压 90/50mmHg，脉搏 110次/分，心肺及其他检查未发现异常。急诊查血象 Hb 51g/L WBC 5.1X109/L PLt 308X109/L, 血型 O， RhD（+），妇科B超及阴道检查未见异常。初诊：重度失血性贫血；月经不调。2.治疗经过： （1）门诊紧急申请0型RhD（+）红细胞悬液4u输血治疗，但因患者经济问题拒绝输血治疗； （2）给予吸氧、输注葡萄糖液、生理盐水、维生素C等对症处理，症状好转。复查血象 RBC 1.79X1012/L,MCV
2、 53fl, MCHC 0.22,呈小细胞低色素改变。 （3）暂不输血，给予铁剂、B6、 B12等治疗。3.治疗结果： 治疗一周后，患者自觉症状明显好转。复查外周血象：RBC 2.65X1012/L, Hb 86g/L,MCV 68fl,MCHC 0.25,WBC 6.7X109/L,PLt 228X109/L. 治疗四周后，患者无明显不适。复查血象：RBC 3.25X1012/L, Hb 104g/L, MCV 72fl, MCHC 0.29, WBC 7.1X109/L,Plt 166X109/L. 出院诊断：慢性失血性缺铁性贫血。4.病例讨论：（1）该患者重度贫血，符合输血指征；（2）患
3、者贫血原因清楚，为小细胞低色素失血性贫血；是否必须输血？（3）患者为19岁女性，代偿功能较好，对贫血所致的缺氧耐受性较强；（4）经过一般性抗贫血治疗，效果明显；（5）治疗患者月经失调是纠正贫血的关键。（6）红细胞输注的原则： 关于输血指征：目前多数学者认为，输血指征除了血红蛋白浓度外，还要考虑患者的年龄、诊断、手术步骤、预计失血量、贫血的原因和程度、心肺代偿功能、有无代谢率增高等综合因素。主要原则：开具处方时，应明确输注指征、风险和效果；输注前，应将风险、益处、替代品等告知患者，并取得知情同意； 应确定贫血原因； 重视临床判断； 治疗急性大出血时，首选晶胶液，而不是血液；做好病历记录输注原因。
4、病例二：1.病情摘要： 患者男，62岁，因凌晨突发腹疼伴大量便血而急诊入院。既往身体健康，无外伤史和输血史。查体 Bp 75/45mmHg, P 124次/min,R 28次/min,患者表情痛苦，神志清楚，自动体位，面色苍白，明显脱水貌。腹软，无明显压疼，无包块，肠鸣音活跃。入院时排出暗红色样血便约500ml。2.治疗经过： （1）一般处理：紧急給氧，开通双静脉通道，输注0.9%生理盐水、5%葡萄糖、林格氏液、代血浆（万汶）、多巴胺等；抽取血样送检并配血； （2）血象检查：血型 B型 RhD（+）Hb 42g/L, WBC 12.8X109/L, Plt 103X109/L, PT APTT
5、 TT Fib等指标正常。（3）输入生理盐水、5%葡萄糖、万汶等2000ml，15分钟后，在另一通道输注B型红细胞3u，再输入林格氏液、生理盐水1000ml，B型新鲜冰冻血浆500ml，患者病情稳定。急送手术室介入止血。 3.治疗结果： 经紧急止血处理，患者生命体征平稳，自觉症状改善，择期手术根治。诊断：升结肠肿瘤并大出血。4.讨论：（1）患者因结肠肿瘤合并下消化道大出血、休克，符合输血指征；（2）输血时机和血液成分选择是十分重要的；（3）急性出血性休克患者早期主要是全身组织细胞处于严重脱水状态组织灌流不足情况严重，因此，早期选用红细胞和FFP不合适，可能会加重患者组织灌流不足；（4）早期快速
6、大量晶体液（生理盐水、5%葡萄糖液、林格氏液）并配合使用适量胶体液（代血浆）充分扩容，改善组织细胞脱水状态，补充组织间液快速恢复组织再灌注；（5）在大量扩容、纠正休克、改善组织细胞再灌注的情况下，再及时输注适量红细胞改善组织缺氧，输注适量的FFP补充凝血因子，有效提高急诊抢救成功率；（6）紧急手术介入止血是抢救成功的关键。（7）市场常供的代血浆： （A）羟乙基淀粉 低分子量（706）：扩容效力60%，扩容时间2h，取代级高（0.91），半衰期30h，过敏率高； 中分子量（HERS 200/0.5）：较理想，常用； （B）明胶； （C）右旋糖酐：扩容时间短，影响凝血功能。病例三：1.病情摘要：
7、患者男，45岁，因确诊“左下肺癌”需要作肺叶除手术而入院。术前检查：血型O型 RhD（+），Hb 155g/L,WBC 6.0X109/L,Plt 250X109/L,PT 9s, APTT 20s,FIB 4.1g/L.一般情况良好，肝肾功能正常。术中剥离肿瘤肺叶时，出现创面高凝现象，继而创面出血，逐渐加重，引流瓶中约5500ml。即输入红细胞悬液和库存全血2400ml，普通冰冻血浆600ml，代血浆1000ml，晶体液若干等，一直渗血不止，并越来越多。患者生命体征平稳，出现大量浓茶样尿，皮肤黏膜有瘀点、瘀斑，静脉插管针口出现渗血。复查血象：Hb 70g/L, WBC 12X109/L, P
8、lt 30X109/L,PT 33s, APTT 79s, FIB 1.1g/L。2.治疗经过： （1）主刀医师认为患者术中大出血并发DIC，需要紧急申请大量新鲜全血，暂停手术； （2）由于血库未能供应新鲜全血，立即进行会诊； （3）会诊决定：立即恢复手术，尽快剥离肿瘤组织，创面用冷沉淀喷洒止血；积极肝素化抗DIC治疗，同时输注单采血小板和FFP，补充凝血因子；输注红细胞悬液，改善组织缺氧。3.治疗结果： 经过上述系列紧急处理后，术中仍有渗血，术后转入监护病房，病情逐步好转，引流减少，皮肤黏膜未见新出血点，外周血象和凝血功能检查均提示DIC得到有效控制。4.病情分析： （1）在外科、妇产科病人
9、常常遇到术中大出血并发DIC； （2）及时诊断是抢救成功的重要因素之一； （3）主刀医师根据以往的经验“紧急申请新鲜全血”是不科学的； （4）通过联合专家会诊，决定正确的输血方案，使病人转危为安；（5）该患者适合储存式自体输血；符合基本标准： Hb110g/L或Hct 0.35；Plt100X109/L；血小板功能正常；凝血功能正常；无造血系统疾病；无感染发热或菌血症；无严重心、肝、肾、肺疾病（该器官需手术除外）；术前估计出血量400ml.（6）术中出现高凝现象，提示可能因为手术剥离、肿瘤坏死组织因子等因素引起早期DIC未能早期积极抗DIC治疗；（7）手术中因大出血或坏死组织诱发DIC较常见，
10、处理原则： 尽快去除诱因；高凝期可用肝素化治疗；低凝期和纤溶期（出血）用成分血治疗。（8）DIC成分输血方案： 血小板：当Plt50X109/L,有明显出血时，需要输注血小板；当无活动性出血时，Plt30X109/L，才需要输注血小板； FFP：如果存在活动性出血，且PT,APTT延长超过正常1.5倍，按10-20ml/kg输注；如果液体超负荷，可用凝血酶复合物输注，计量20-30IU/kg； 冷沉淀或纤维蛋白原浓缩剂：提高纤维蛋白原浓度。输注4克纤维蛋白原浓缩剂可以提高纤维蛋白原浓度1g/L.（9）患者术中出现浓茶样尿，提示因DIC诱发溶血，即时输注红细胞悬液纠正组织缺氧是非常必要的。一般认
11、为最好能维持Hb 70-80g/L.病例四：1.病情摘要： 孕妇，32岁，因皮肤黏膜出血一周入院。孕28周，约一月前感冒，否认有输血史。曾经人工流产1次，自然流产1次。实验室检查：血型B型，RhD（-），Hb 100g/L,WBC 4.3X109/L,Plt 21X109/L,凝血3项检测正常，血涂片血小板分布减少。多次复查血常规，血小板均在（20-30）X109/L，丈夫血型A型 RhD（+）。初诊：妊娠（28周，孕3产2）；免疫性血小板减少性紫癜（ITP）。2.治疗经过： （1）入院后输注B型RhD（-）血小板1u，次日复查，血小板13X109/L，患者皮肤黏膜出血加重； （2）进一步检查
12、，患者血清抗血小板抗体（PAIgG）阳性，血清抗-A（IgG）效价64，抗-D效价32； （3）临床再次申请输注B型RhD（-）机采血小板，但无合适供者，决定院内会诊，考虑是否输注B型RhD（+）血小板； （4）会诊决定不宜输注血小板，应用大剂量IVIg封闭治疗；（5）封闭治疗后复查血象，Plt 68X109/L,皮肤黏膜未见新出血点。但两周后，再度出现皮肤黏膜出血，再次IVIg封闭，复查Plt 95x109/L； （6）临床决定，2天后进行剖宫产，需要B型RhD（-）机采血小板2u，同型红细胞4u，但因无合适供者，只能提供同型冰冻红细胞2u.3.病情分析： （1）患者临床诊断很明确，妊娠合并
13、ITP； （2）ITP诊断依据：外周血血小板减少、骨髓巨核细胞数正常或增加，血清中找到血小板抗体； （3）ITP输血治疗原则：一般情况下不宜输注血小板；如血小板显著减少（20X109/L）或威胁患者生命需要手术可用； 剂量要大，（5-6）X1011 ；同时用大剂量IVIg（1g/kg）静注，持续4-6小时，必要时可反复多次输注血小板，同时给予糖皮质激素治疗。 （4）该患者血型B型，RhD（-），如果确需输注血小板时，没有RhD（-）供者，是否可以用B型RhD（+）血小板？ 根据病情决定，权衡利弊； 在紧急抢救时，应经过患者本人或其家属签字同意； 输注RhD（+）血小板后同样有效，但残存的红细胞
14、可能使患者同种免疫。（5）该患者在缺乏同型血供者时，可以选用如下血型供者： AB型RhD（-）、B型RhD（+）机采血小板； O型RhD（-）红细胞悬液。 （6）如果其他供者也找不到，可以综合临床考虑，先行血浆置换，降低患者血浆中血小板抗体效价，加强免疫封闭治疗。病例五：1.病情摘要： 患者男，48岁，因进行性胸背部疼痛伴双下肢无力2个月，加重一周入院。入院后行胸部核磁共振检查，诊断为“胸T8 T9椎管内外巨大占位性病变”，一周后行“椎管肿瘤切除加脊柱固定术”，病理诊断“胸T8,T9椎管内外低分化上皮恶性肿瘤”。术后抗炎、输血、营养支持等治疗，79天后自动出院。2.治疗经过： （1）患者术前血
15、常规：Hb 150g/L, Hct 0.40,Plt 100x109/L,PT 17s, APTT 37s,FIB 2.75g/L,TP 72g/L,ALB 38g/L. 输新鲜冰冻血浆 400ml. （2）术中出血约3000ml，输红细胞悬液 9u+FFP 800ml。 术后1天，上午血象：Hb 110g/L, Hct 0.31,Plt 119x109/L, PT 21.3s, APTT 39.8s, FIB 2.03g/L, TP 72g/L, ALB 38g/L.术后一天下午血象：Hb 85g/L,Hct 0.23, Plt 99x109/L. 术后一天患者输注红细胞悬液 2u+FFP 400ml. （3）术后两天血常规：Hb 100g/L, Hct 0.29,Plt 100x109/L, PT 15.3s, APTT 23.6s, FAB 2.43g/L, TP 46g/L, ALB 23g/L. 术后2天患者输红细胞悬液 2u+FFP400ml+冷沉淀12u.（4）术
