1、缺血性卒中TIA 复发 不复发 规范治疗 易损性 遗传背景 卒中易损病人 危险因素 合并其他血管床病变 脑动脉狭窄率 脑储备能力 动脉粥样硬化斑块易损性 卒中易损病人 危险因素 合并其他血管床病变 脑动脉狭窄率 脑储备能力 动脉粥样硬化斑块易损性 易损病人判定 选择预防 判定预后 选择治疗 药物基因学 发病机制和药物作用靶点 危险因素 药物基因学 发病机制和药物作用靶点 危险因素 氯吡格雷(75mg/日)、阿司匹林(50325mg/日)、缓释双嘧达莫(200mg)与阿司匹林（25mg）复方制剂（2次/日）都可作为首选的抗血小板药物（I类推荐，A级证据）。依据各种抗血小板治疗药物的获益、相应风险
2、及费用进行个体化治疗（II类推荐，C级证据）。动脉粥样硬化性缺血性卒中/TIA以及既往有脑梗死病史、冠心病、糖尿病或周围血管病者优先考虑氯吡格雷(75mg/日)（I类推荐，B级证据）。一级预防 Framingham SCORE SPAF-III,CHADS2 index(Atrial Fibrillation)二级预防 Recurrent Stroke Risk Scores High grade carotid stenosis 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 危险因素危险因素 值值 年年 累积风险累积风险 性别（性
3、别（M/F)M 1 2.3%年龄年龄(岁）岁）64 2 4.9%收缩压收缩压(mmHg)186 3 7.6%正在降压治疗正在降压治疗(Y=1 N=0)0 4 11.2%糖尿病糖尿病(Y=1 N=0)0 5 15.1%吸烟吸烟(Y=1 N=0)1 6 16.6%心血管疾病心血管疾病(Y=1 N=0)0 7 23.5%房颤房颤(Y=1 N=0)0 8 28.9%左室肥厚左室肥厚(Y=1 N=0)1 9 33.1%10年累积风险年累积风险 10 36.3%累计卒中风险累计卒中风险 随访时间（年）随访时间（年）个体卒中风险（个体卒中风险（10年后）年后）0 身高身高 71.0 体重体重 190.0 2
4、6.5 体重指数体重指数26.5（超重）（超重）注：1磅=0.45392公斤；1英尺=2.54厘米 DAgostino RB et al.Stroke.1994;25:40-43 已经验证的危险分层工具 Primary Secondary prevention Titel Framingham SPI II ABCD Essen Prediction given 10 years 2 years 7 days 2 years Index event asymptomatic IS or TIA TIA IS or TIA Range 0-38 0-15 0-6 0-9 High-risk gr
5、oup 17 7 4 2 Items Age age 70 age 60 age 60/75 diabetes diabetes arterial Diabetes systolic RR prior stroke hypertension arterial antihypertents coronary heart hemiaparesis hypertension smoking disease aphasia Prior MI Cardiac disease cardiac failure duration of Other cardio-atrial fibrillation stro
6、ke index event symptoms 10min/vascular disease left ventricular(vs.TIA)1h PAD hypertrophy Smoking prior IS/TIA Reference DAgostino.Stroke Kernan Rothwell.Lancet Diener.Exp Opin 1994;25:40-3 2000;31:456-62 2005;366:29-36 Pharmacother 2005;6(5):755-764.基于CAPRIE试验卒中亚组分析开发的卒中风险预测工具1 危险因素 分值 75岁 2 高血压 1
7、糖尿病 1 既往MI 1 其他心血管疾病（除外心房颤动和MI）1 PAD 1 吸烟者 1 既往缺血性卒中/TIA史 1 最高分值 9 ESRS :Essen Stroke Risk Score Essen卒中风险评分量表1 1.CAPRIE Steering Committee.A randomised,blinded,trial of clopidogrel versus aspirin in patients at risk of ischaemic events Lancet 1996;348:1329-1339 验证Essen风险评分的前瞻性横断面研究 德国的85个卒中单元 852名患
8、者 在2005年7月到10月间入组患者 排除插管和颅内出血的患者 不干预 17.5（SD 0.88）个月后以中心化随访为主 Weimar C.Rother J.et al.J Neurol,2007,254(11).1562-1568 Weimar C.Rother J.et al.J Neurol,2007,254(11).1562-1568 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 高危高危 58.3%低危低危 41.7%Essen卒中风险评分卒中风险评分 患者(%)4.6 16 21.2 23.5 16.3 10.3 0.6 1.9 5.7 0 10 20 30 J.Neurol.Neur
9、osurg.Psychiatry 2008;79;1339-1343;比值比:1.86,CI 0.91-3.80 Essen卒中风险评分3与3患者的卒中再发事件比较 12.5 10.0 7.5 5.0 2.5 0.0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 Months after admission Essen Risk Score 6 ESRS ESRS6的卒中极高危患者比例较低的卒中极高危患者比例较低(仅仅96位患者，占位患者，占1.4%)，未纳入，未纳入 卒中高危：动脉粥样硬化性卒中以及既往有脑梗死病史、冠心病、糖尿病或
10、周围血管病卒中高危：动脉粥样硬化性卒中以及既往有脑梗死病史、冠心病、糖尿病或周围血管病 易损斑块或动脉易损斑块或动脉-动脉栓塞动脉栓塞 12 10 8 6 4 2 0 0 1 2 3 4 5 6 ESRS 波立维波立维 75mg 阿司匹林阿司匹林 325mg 波立维波立维 优于阿司匹林优于阿司匹林 卒卒中中事事件件率率/年年(%)An International,Prospective Observational Study in Subjects at Risk of Atherothrombotic Events in an Outpatient Setting GLB.CLO.06.02
11、.06 Australia:2,872 Latin America:1,931 Brazil:441 Chile:253 Mexico:899 Interlatina:338 Middle East:846 Israel:379 Kingdom of Saudi Arabia:198 Lebanon:120 United Arab Emirates:149 Europe:23,542 Austria:1,588 Lithuania:99 Belgium:383 The Netherlands:324 Bulgaria:996 Portugal:218 Denmark:422 Romania:2
12、,009 Finland:311 Russia:999 France:4,592 Spain:2,515 Germany:5,521 Switzerland:695 Greece:699 Ukraine:596 Hungary:957 United Kingdom:618 North America:27,746 Canada:1,976 USA:25,770 Thailand:515 Taiwan:1,057 South Korea:505 Singapore:880 Philippines:1,039 Malaysia:525 Indonesia:499 Hong Kong:175 Chi
13、na:708 Asia:10,951 Japan:5,048 Interlatina includes Panama,Costa Rica,Dominican Republic,Ecuador,Guatemala and Peru*Data shown may differ slightly from published abstracts owing to a subsequent database lock.1.Bhatt DL et al,on behalf of the REACH Registry Investigators.JAMA 2006;295(2):180-189.Stro
14、ke.2009;40:350-354.Copyright 2008 BMJ Publishing Group Ltd.Weimar,C et al.J Neurol Neurosurg Psychiatry 2008;79:1339-1343 Copyright 2008 BMJ Publishing Group Ltd.Weimar,C et al.J Neurol Neurosurg Psychiatry 2008;79:1339-1343 危险因素或疾病危险因素或疾病 分数分数 年龄6575岁 1 年龄75岁 2 高血压 1 糖尿病 1 既往心肌梗死 1 其他心血管病（除心肌梗死和房颤）
15、1 周围血管病 1 吸烟 1 除本次事件之外的既往TIA或缺血性卒中 1 JNNP 2008;(6)0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 极高危 高危：卒中危险4 低危：卒中危险4 JNNP 2008;(6)基于基于CAPRIE试验卒中亚组的卒中预测模型试验卒中亚组的卒中预测模型1 危险因素危险因素 分值分值 75岁岁 2 高血压高血压 1 糖尿病糖尿病 1 既往既往MI 1 其他心血管疾病（除外心房颤动和其他心血管疾病（除外心房颤动和MI）1 PAD 1 吸烟者吸烟者 1 既往缺血性卒中既往缺血性卒中/TIA史史 1 最高分值最高分值 9 1.CAPRIE Steering Committee.A randomised,blinded,trial of clopidogrel versus aspirin in patients at risk of ischaemic events(CAPRIE).Lancet 1996;348:1329-1339 ESRS :Essen Stroke Risk Score Essen卒中风险量表卒中风险量表1 3为高危患者，卒中风险4%/年 需要更强的抗血小板药物