1、新生儿营养支持临床应用 中华医学会肠外肠内营养学分会儿科协作组 中华医学会儿科学分会新生儿学组 中华医学会小儿外科学分会新生儿学组 中国新生儿营养支持临床应用指南（2013）目标人群 早产儿 低出生体重儿 先天性消化道畸形 获得性消化道疾患 宫外发育迟缓等 分类 肠内营养 肠外营养 肠内肠外营养联合应用 第一部分:肠内营养支持 第一部分:肠内营养支持 摄入量 能 量:105130kcal/kg.d(早产儿 110-135kcal/kg.d，部分早产儿达150kcal/kg.d）蛋 白 质：足月儿：23g/kg.d 早产儿：3.5-4.5g/kg.d 脂 肪：57g/kg.d 碳水化合物：101
2、4g/kg.d 第一部分:肠内营养支持 喂养方式 母乳喂养（尽可能，但在新生儿科及NICU难 度大）人工喂养 肠道喂养的禁忌症 第一部分:肠内营养支持 母乳喂养（尽可能早期母乳喂养，早产儿）禁忌症：1、母亲为人类免疫缺陷病毒和人类嗜T细胞病毒感染者，不建议母乳喂养；2、母亲患有活动性结核病，可采集其母乳经巴氏消毒后喂养，结束治疗7-14天后可继续母乳喂养；3、母亲为乙肝病毒感染或携带者，可在婴儿出生后24小时内给予乙肝免疫球蛋白，继之接受乙肝疫苗免疫后给予母乳喂养；4、母亲为CMV感染或携带者，婴儿可以给予母乳喂养，但早产儿有被感染风险，可采集母乳经巴氏消毒后喂养；5、单纯疱疹病毒感染，如皮损
3、愈合，可母乳喂养；6、母亲为梅毒螺旋体感染者，如皮损不累及皮肤，可于停药24小时后母乳喂养；7、母亲正在接受同位素诊疗，或曾暴露于放射性物质后，乳汁中放射性物质清除后可恢复母乳喂养；8、母亲正在接受抗代谢药物或其他化疗药物治疗，母乳乳汁中药物清除后可恢复母乳喂养；9、半乳糖血症或苯丙酮尿症并非母乳喂养的绝对禁忌症，应根据监测的血清苯丙氨酸和半乳糖-1-磷酸水平，可适量给予母乳喂养和无苯丙氨酸和半乳糖的配方。第一部分:肠内营养支持 人工喂养 经口喂养 适应症：适用32-34周以上，具有完善吸吮能力和吞咽能力，又无条件接受母乳喂养的新生儿 第一部分:肠内营养支持 管饲喂养 （1）适应证 32-34
4、周早产儿 吸吮和吞咽功能不全、不能经奶 瓶喂养者 因疾病本身或治疗因素不能经奶 瓶喂养者 作为奶瓶喂养不足的补充 第一部分:肠内营养支持（2）管饲喂养方法 鼻胃管喂养（首选）推注法（Bolus）间隙输注法（Intermittent drip）持续输注法（Continuous drip）管饲喂养鼻胃管喂养 鼻胃管喂养 1、推注法：适合于胃肠道发育较成熟，胃管耐受性好，经口/鼻胃管喂养的新生儿，但不宜用于胃食管反流和胃排空延迟者，需注意推进速度。管饲喂养鼻胃管喂养 鼻胃管喂养 2、间歇输注法：每次输注时间应持续30min-2h，根据肠道耐受情况间隔1-4h输注，适用于有胃食管反流，胃排空延迟或有肺
5、吸入高风险的患儿。管饲喂养鼻胃管喂养 鼻胃管喂养 3、持续输注法：连续20-24小时用输液泵持续喂养法，输液泵中的配方应每3h予更换，此方法用于严重喂养不耐受，上述两种方法均不能耐受者。（因为可能造成母乳分层，不建议予母乳进行持续推注法）第一部分:肠内营养支持(3)管饲喂养的用量及添加速度 出生体重（克）开始奶量（ml/kg.d）添加速（ml/kg.d）2500 50 50 开奶指征及喂养指征 开奶指征：无先天消化道畸形或严重疾患，血流动力学相对稳定着尽早开奶。喂养指征：出生体重大于1000g者可于生后12h内开始喂养，有严重围生期窒息（Apgar评分5分钟4分），脐动脉插管或出生体重1000
6、g者可延迟至24h-48h开奶。第一部分:肠内营养支持 肠道喂养的禁忌症：先天性消化道畸形所致消化道梗阻，消化道出血，怀疑或诊断坏死性小肠结肠炎、血流动力学不稳定，如需液体复苏或血管活性药多巴胺5ug/kg.min，各种原因所致多脏器功能障碍下暂缓喂养。第一部分:肠内营养支持 微量肠道喂养（Minimal enteral feeding）适应证：无肠道喂养禁忌证，但存在胃肠功能不全的新生儿 目的：促进胃肠道功能成熟，改善喂养耐受性，非营养性喂养 方法：生后尽早开始，以输液泵持续或间歇输注法经鼻胃管输注配方奶或母乳每小时0.51ml/kg(1020ml/kg.d),可35天内维持不变。第一部分:
7、肠内营养支持 肠内营养制剂的选择 母乳（首选）：至少持续至生后6个月 早产儿配方奶（34周和或3天,乳糖不耐受、肠功能不全）特殊配方奶（代谢性疾病患儿：苯丙酮尿症、枫糖尿病等）第一部分:肠内营养支持 配方奶配制与保存 配方奶配制容器高温消毒，配制应在专用配制室或经分隔的配制区内进行，严格无菌操作。病房配置为即配即用。中心配制应在配制完后40C冰箱内保存，喂养前再次加温，常温下保存时间不超过1-2小时。第一部分:肠内营养支持 肠内营养监测：摄入量：能量和蛋白，每日一次 喂养管：位置及口鼻腔护理，每8小时一次 临床表现及体征：胃潴留，每次喂养前 大便及消化道症状，每日一次 体液平衡：出入量，每日一
8、次 生长参数：体重（每日一次或隔日一次）身长及头围（每周一次）实验室检查：肝肾功能、血常规（每周一次）血糖、电解质（至少每日一次，稳定后可减少）必要时查大便常规、尿常规等 第二部分 肠外营养支持 第二部分 肠外营养支持 适应证：经胃肠道摄入不能达到所需总热量70%或预计不能经肠道喂养3天以上。例如：先天性消化道畸形：食道闭锁 肠道闭锁 获得性消化道疾患：短肠综合征 坏死性小肠结肠炎 顽固性腹泻 早产儿（低出生、极低出生、超低出生体重儿）第二部分 肠外营养支持 支持途径：周围静脉：四肢或头皮浅表静脉，短期应用（2周）优点:操作简单,并发症少而轻 缺点:不能耐受高渗液体输注 长期应用会引起静脉炎
9、注意葡萄糖浓度小于等于12.5%第二部分 肠外营养支持 中心静脉 经周围静脉进入中心静脉(PICC)经颈内、颈外、锁骨下静脉置管入上腔静脉 脐静脉插管 第二部分 肠外营养支持 经周围静脉进入中心静脉（PICC）由肘部贵要静脉、正中静脉、头静脉或腋静 脉置管进入上腔静脉 优点：具有留置时间长，减少穿刺次数，并 发症发生率较低 缺点：血栓、栓塞、感染、异位、渗漏、心脏堵塞等并发症。注意：需由经培训的护士、麻醉师或医师进行，置管后要摄片定位 置管后严格按护理常规操作与护理 第二部分 肠外营养支持 输注方式：多瓶输液 全合一 第二部分 肠外营养支持 全合一(All-in-one):建议采用 优点:易管
10、理,减少相关并发症,有利于各种营养素的利用,并节省费用 缺点:混合后不能临时改变配方 第二部分 肠外营养支持 根据不同临床条件调整液量。如光疗、暖箱、呼吸机、心肺功能、各项监测结果等。总液量在2024小时内均匀输入。应用输液泵输入 新生儿液体需要量 新生儿不同日龄液体需要量（新生儿不同日龄液体需要量（ml/kg.d）出生质量 第1天 第2天 第3-6天 7天 750 100-140 120-160 140-200 140-160 750-1000 100-120 100-140 130-180 140-160 1000-1500 80-100 100-120 120-160 150 1500
11、60-80 80-100 120-160 150 三大营养氨基酸 氨基酸：生后24小时内即可应用（肾功能不全者例外），从1.5g-2.0g/kg.d开始，足月儿可至3g/kg.d，早产儿可至3.5-4.5g/kg.d 三大营养脂肪乳 脂肪乳 脂肪乳剂在生后24h内即可应用，推荐剂量从1.0g/kg.d开始，按0.5-1.0g/kg.d的速度增加，总量不超过3g/kg.d。三大营养葡萄糖 开始剂量4-8mg/kg.min，按1-2mg/kg.min速度增加，最大量不超过11-14mg/kg.min，注意监测血糖。新生儿PN时建议血糖8.33mmol/L。不推荐早期应用胰岛素预防高血糖发生，如有高
12、血糖（8.33-10mmol/L），如4mg/kg.min仍不能控制血糖，可用胰岛素0.02-0.05IU/kg.min。下列情况慎用或禁用肠外营养 1、休克，严重水电解质紊乱、酸碱平衡，未纠治时，禁用以营养支持为目的的补液；2、严重感染，严重出血倾向，出凝血指标异常者减少脂肪乳剂量；3、血浆TG（甘油三脂)2.26时脂肪乳剂量减量，如TG3.4mmol/L暂停使用脂肪乳制剂，直至廓清；4、胆汁淤积（直胆占总胆的20%以上，直胆大于34mmol/l）或血浆间接胆红素170mmol/L时减少脂肪乳量；严重肝功能不全慎用脂肪乳与非肝病专用氨基酸；5、严重肾功能不全者慎用脂肪乳剂与非肾病专用氨基酸。
13、第二部分 肠外营养支持 电解质 肠外营养期间新生儿每日所需电解质推荐量（生后生后3天除有低钾天除有低钾证据外不予补钾）证据外不予补钾）电解质(mmol/kg.d)早产儿 足月儿 钠 23 23 钾 12 12 钙 0.60.8 0.50.6 磷 11.2 1.21.3 镁 0.30.4 0.40.5 第二部分 肠外营养支持 维生素 4种脂溶性维生素(维他利匹特)9种水溶性维生素(水乐维他)微量元素 第二部分 肠外营养支持 监测 摄入量、能量、蛋白质 qd监测 临床体征观察(皮肤弹性、囟门、黄疸、水肿 （qd）)生长参数（体重（qd-qod）、头围（qw）体液平衡（出入量）实验室检查（血常规、电
14、解质、肝肾功能、血脂、血糖等 qw）血脂测定标本采集前6小时内，应暂停输注含脂肪乳剂营养液。早产儿后期应检测血钙、磷，预防代谢性骨病的发生。我科TPN配方 100ml TPN 10%GS-30.4ml 50%GS-10ml 20%脂肪乳-11.6ml 6%小儿氨基酸-46ml 水溶性维生素-1/5支 脂溶性维生素-1/4支 糖：8.04g 脂肪乳：2.3g 氨基酸：2.76g 总热量：糖4+脂肪乳9+氨基酸4=64KCAL 葡萄糖输注速度：【总糖量（TPN0.08+长期液总糖）1000/24/60/体重 需限制液体疾病 肺出血限液80mg/kg；心力衰竭：一般较正常减少1/4-1/3液体（80-100ml/kg.d），水肿者可减为40-80ml/kg.d；新生儿呼吸窘迫综合症：第1,2天 60-80ml/kg 第3-5天80-100ml/kg；BPD需高热卡140-160Kcal/kg，但需限制液体量100-120ml/kg；可给予高热卡奶粉 PDA限液：80-100ml/kg 体重下降过快：体重一天下降2-5%,一周下降10-15%，或尿量小于0.5ml/kg.h大于8小时,需增加液体量.需调整液体疾病 置辐射暖箱 20ml/kg d,光疗 10ml/kg d，窒息 20ml/kg d，机械通气 10ml/kg d 谢 谢