1、新生儿营养支持临床应用 中华医学会肠外肠内营养学分会儿科协作组 中华医学会儿科学分会新生儿学组 中华医学会小儿外科学分会新生儿学组 中国新生儿营养支持临床应用指南(2013)目标人群 早产儿 低出生体重儿 先天性消化道畸形 获得性消化道疾患 宫外发育迟缓等 分类 肠内营养 肠外营养 肠内肠外营养联合应用 第一部分:肠内营养支持 第一部分:肠内营养支持 摄入量 能 量:105130kcal/kg.d(早产儿 110-135kcal/kg.d,部分早产儿达150kcal/kg.d)蛋 白 质:足月儿:23g/kg.d 早产儿:3.5-4.5g/kg.d 脂 肪:57g/kg.d 碳水化合物:101
2、4g/kg.d 第一部分:肠内营养支持 喂养方式 母乳喂养(尽可能,但在新生儿科及NICU难 度大)人工喂养 肠道喂养的禁忌症 第一部分:肠内营养支持 母乳喂养(尽可能早期母乳喂养,早产儿)禁忌症:1、母亲为人类免疫缺陷病毒和人类嗜T细胞病毒感染者,不建议母乳喂养;2、母亲患有活动性结核病,可采集其母乳经巴氏消毒后喂养,结束治疗7-14天后可继续母乳喂养;3、母亲为乙肝病毒感染或携带者,可在婴儿出生后24小时内给予乙肝免疫球蛋白,继之接受乙肝疫苗免疫后给予母乳喂养;4、母亲为CMV感染或携带者,婴儿可以给予母乳喂养,但早产儿有被感染风险,可采集母乳经巴氏消毒后喂养;5、单纯疱疹病毒感染,如皮损
3、愈合,可母乳喂养;6、母亲为梅毒螺旋体感染者,如皮损不累及皮肤,可于停药24小时后母乳喂养;7、母亲正在接受同位素诊疗,或曾暴露于放射性物质后,乳汁中放射性物质清除后可恢复母乳喂养;8、母亲正在接受抗代谢药物或其他化疗药物治疗,母乳乳汁中药物清除后可恢复母乳喂养;9、半乳糖血症或苯丙酮尿症并非母乳喂养的绝对禁忌症,应根据监测的血清苯丙氨酸和半乳糖-1-磷酸水平,可适量给予母乳喂养和无苯丙氨酸和半乳糖的配方。第一部分:肠内营养支持 人工喂养 经口喂养 适应症:适用32-34周以上,具有完善吸吮能力和吞咽能力,又无条件接受母乳喂养的新生儿 第一部分:肠内营养支持 管饲喂养 (1)适应证 32-34
4、周早产儿 吸吮和吞咽功能不全、不能经奶 瓶喂养者 因疾病本身或治疗因素不能经奶 瓶喂养者 作为奶瓶喂养不足的补充 第一部分:肠内营养支持(2)管饲喂养方法 鼻胃管喂养(首选)推注法(Bolus)间隙输注法(Intermittent drip)持续输注法(Continuous drip)管饲喂养鼻胃管喂养 鼻胃管喂养 1、推注法:适合于胃肠道发育较成熟,胃管耐受性好,经口/鼻胃管喂养的新生儿,但不宜用于胃食管反流和胃排空延迟者,需注意推进速度。管饲喂养鼻胃管喂养 鼻胃管喂养 2、间歇输注法:每次输注时间应持续30min-2h,根据肠道耐受情况间隔1-4h输注,适用于有胃食管反流,胃排空延迟或有肺
5、吸入高风险的患儿。管饲喂养鼻胃管喂养 鼻胃管喂养 3、持续输注法:连续20-24小时用输液泵持续喂养法,输液泵中的配方应每3h予更换,此方法用于严重喂养不耐受,上述两种方法均不能耐受者。(因为可能造成母乳分层,不建议予母乳进行持续推注法)第一部分:肠内营养支持(3)管饲喂养的用量及添加速度 出生体重(克)开始奶量(ml/kg.d)添加速(ml/kg.d)2500 50 50 开奶指征及喂养指征 开奶指征:无先天消化道畸形或严重疾患,血流动力学相对稳定着尽早开奶。喂养指征:出生体重大于1000g者可于生后12h内开始喂养,有严重围生期窒息(Apgar评分5分钟4分),脐动脉插管或出生体重1000
6、g者可延迟至24h-48h开奶。第一部分:肠内营养支持 肠道喂养的禁忌症:先天性消化道畸形所致消化道梗阻,消化道出血,怀疑或诊断坏死性小肠结肠炎、血流动力学不稳定,如需液体复苏或血管活性药多巴胺5ug/kg.min,各种原因所致多脏器功能障碍下暂缓喂养。第一部分:肠内营养支持 微量肠道喂养(Minimal enteral feeding)适应证:无肠道喂养禁忌证,但存在胃肠功能不全的新生儿 目的:促进胃肠道功能成熟,改善喂养耐受性,非营养性喂养 方法:生后尽早开始,以输液泵持续或间歇输注法经鼻胃管输注配方奶或母乳每小时0.51ml/kg(1020ml/kg.d),可35天内维持不变。第一部分:
7、肠内营养支持 肠内营养制剂的选择 母乳(首选):至少持续至生后6个月 早产儿配方奶(34周和或3天,乳糖不耐受、肠功能不全)特殊配方奶(代谢性疾病患儿:苯丙酮尿症、枫糖尿病等)第一部分:肠内营养支持 配方奶配制与保存 配方奶配制容器高温消毒,配制应在专用配制室或经分隔的配制区内进行,严格无菌操作。病房配置为即配即用。中心配制应在配制完后40C冰箱内保存,喂养前再次加温,常温下保存时间不超过1-2小时。第一部分:肠内营养支持 肠内营养监测:摄入量:能量和蛋白,每日一次 喂养管:位置及口鼻腔护理,每8小时一次 临床表现及体征:胃潴留,每次喂养前 大便及消化道症状,每日一次 体液平衡:出入量,每日一
8、次 生长参数:体重(每日一次或隔日一次)身长及头围(每周一次)实验室检查:肝肾功能、血常规(每周一次)血糖、电解质(至少每日一次,稳定后可减少)必要时查大便常规、尿常规等 第二部分 肠外营养支持 第二部分 肠外营养支持 适应证:经胃肠道摄入不能达到所需总热量70%或预计不能经肠道喂养3天以上。例如:先天性消化道畸形:食道闭锁 肠道闭锁 获得性消化道疾患:短肠综合征 坏死性小肠结肠炎 顽固性腹泻 早产儿(低出生、极低出生、超低出生体重儿)第二部分 肠外营养支持 支持途径:周围静脉:四肢或头皮浅表静脉,短期应用(2周)优点:操作简单,并发症少而轻 缺点:不能耐受高渗液体输注 长期应用会引起静脉炎
9、注意葡萄糖浓度小于等于12.5%第二部分 肠外营养支持 中心静脉 经周围静脉进入中心静脉(PICC)经颈内、颈外、锁骨下静脉置管入上腔静脉 脐静脉插管 第二部分 肠外营养支持 经周围静脉进入中心静脉(PICC)由肘部贵要静脉、正中静脉、头静脉或腋静 脉置管进入上腔静脉 优点:具有留置时间长,减少穿刺次数,并 发症发生率较低 缺点:血栓、栓塞、感染、异位、渗漏、心脏堵塞等并发症。注意:需由经培训的护士、麻醉师或医师进行,置管后要摄片定位 置管后严格按护理常规操作与护理 第二部分 肠外营养支持 输注方式:多瓶输液 全合一 第二部分 肠外营养支持 全合一(All-in-one):建议采用 优点:易管
10、理,减少相关并发症,有利于各种营养素的利用,并节省费用 缺点:混合后不能临时改变配方 第二部分 肠外营养支持 根据不同临床条件调整液量。如光疗、暖箱、呼吸机、心肺功能、各项监测结果等。总液量在2024小时内均匀输入。应用输液泵输入 新生儿液体需要量 新生儿不同日龄液体需要量(新生儿不同日龄液体需要量(ml/kg.d)出生质量 第1天 第2天 第3-6天 7天 750 100-140 120-160 140-200 140-160 750-1000 100-120 100-140 130-180 140-160 1000-1500 80-100 100-120 120-160 150 1500
11、60-80 80-100 120-160 150 三大营养氨基酸 氨基酸:生后24小时内即可应用(肾功能不全者例外),从1.5g-2.0g/kg.d开始,足月儿可至3g/kg.d,早产儿可至3.5-4.5g/kg.d 三大营养脂肪乳 脂肪乳 脂肪乳剂在生后24h内即可应用,推荐剂量从1.0g/kg.d开始,按0.5-1.0g/kg.d的速度增加,总量不超过3g/kg.d。三大营养葡萄糖 开始剂量4-8mg/kg.min,按1-2mg/kg.min速度增加,最大量不超过11-14mg/kg.min,注意监测血糖。新生儿PN时建议血糖8.33mmol/L。不推荐早期应用胰岛素预防高血糖发生,如有高
12、血糖(8.33-10mmol/L),如4mg/kg.min仍不能控制血糖,可用胰岛素0.02-0.05IU/kg.min。下列情况慎用或禁用肠外营养 1、休克,严重水电解质紊乱、酸碱平衡,未纠治时,禁用以营养支持为目的的补液;2、严重感染,严重出血倾向,出凝血指标异常者减少脂肪乳剂量;3、血浆TG(甘油三脂)2.26时脂肪乳剂量减量,如TG3.4mmol/L暂停使用脂肪乳制剂,直至廓清;4、胆汁淤积(直胆占总胆的20%以上,直胆大于34mmol/l)或血浆间接胆红素170mmol/L时减少脂肪乳量;严重肝功能不全慎用脂肪乳与非肝病专用氨基酸;5、严重肾功能不全者慎用脂肪乳剂与非肾病专用氨基酸。
13、第二部分 肠外营养支持 电解质 肠外营养期间新生儿每日所需电解质推荐量(生后生后3天除有低钾天除有低钾证据外不予补钾)证据外不予补钾)电解质(mmol/kg.d)早产儿 足月儿 钠 23 23 钾 12 12 钙 0.60.8 0.50.6 磷 11.2 1.21.3 镁 0.30.4 0.40.5 第二部分 肠外营养支持 维生素 4种脂溶性维生素(维他利匹特)9种水溶性维生素(水乐维他)微量元素 第二部分 肠外营养支持 监测 摄入量、能量、蛋白质 qd监测 临床体征观察(皮肤弹性、囟门、黄疸、水肿 (qd))生长参数(体重(qd-qod)、头围(qw)体液平衡(出入量)实验室检查(血常规、电
14、解质、肝肾功能、血脂、血糖等 qw)血脂测定标本采集前6小时内,应暂停输注含脂肪乳剂营养液。早产儿后期应检测血钙、磷,预防代谢性骨病的发生。我科TPN配方 100ml TPN 10%GS-30.4ml 50%GS-10ml 20%脂肪乳-11.6ml 6%小儿氨基酸-46ml 水溶性维生素-1/5支 脂溶性维生素-1/4支 糖:8.04g 脂肪乳:2.3g 氨基酸:2.76g 总热量:糖4+脂肪乳9+氨基酸4=64KCAL 葡萄糖输注速度:【总糖量(TPN0.08+长期液总糖)1000/24/60/体重 需限制液体疾病 肺出血限液80mg/kg;心力衰竭:一般较正常减少1/4-1/3液体(80-100ml/kg.d),水肿者可减为40-80ml/kg.d;新生儿呼吸窘迫综合症:第1,2天 60-80ml/kg 第3-5天80-100ml/kg;BPD需高热卡140-160Kcal/kg,但需限制液体量100-120ml/kg;可给予高热卡奶粉 PDA限液:80-100ml/kg 体重下降过快:体重一天下降2-5%,一周下降10-15%,或尿量小于0.5ml/kg.h大于8小时,需增加液体量.需调整液体疾病 置辐射暖箱 20ml/kg d,光疗 10ml/kg d,窒息 20ml/kg d,机械通气 10ml/kg d 谢 谢