1、危重患者营养支持 中华医学会危重病人营养支持指导意见（草案）（2006）ASPEN（美 国 肠 外 肠 内 营 养 学 会）重症患者营养治疗指南（2009）危重病人营养支持目的 危重病人营养支持原则 营养支持途径与选择原则 危重病人能量补充原则 肠内营养 肠外营养 危重患者营养代谢特点 常见常见ICUICU患者的类型及其代谢特点患者的类型及其代谢特点 营养不良在ICU患者中常见 营养不良造成的危害 1.真实的体重的减少(水肿)可作为唯一的营养状态指标。2.体质指数：BMI=kg/H(M)亚洲人N:18.5-23 18.5为偏瘦，23.1-25为超重，25为肥胖。3.肌力和握力：可提示肌肉强度和
2、功能变化 4.三头肌皮褶厚度(TSF)：判断体内脂肪储备量。5.上臂肌围(AMC)：判断全身骨骼肌群量 营养评价指标 营养状况的评价 供给细胞代谢所需要的能量与营养底物，维持组织器官结构与功能。通过营养素的药理作用调理代谢紊乱，调节免疫功能，增强机体抗病能力，从而影响疾病的发展与转归，这是实现重症病人营养支持的总目标。合理的营养支持，可减少净蛋白的分解及增加合成，改善潜在和已发生的营养不良状态，防治其并发症。危重病人营养支持目的 ICU患者营养支持治疗的演变 ICU患者营养支持治疗的意义 推荐意见1：重症病人常合并代谢紊乱与营养不良，需 要给予营养支持（C级）推荐意见2：重症病人的营养支持应尽
3、早开始（B级）延迟的营养支持将导致重症病人迅速出现营养不良，并难以为后期的营养治疗所纠正 推荐意见3：重症病人的营养支持应充分到考虑受损器 官的耐受能力（E级）在复苏早期、血流动力学尚未稳定或存在严重的代谢 性酸中毒阶段，均不是开始营养支持的安全时机 严重肝功能障碍，肝性脑病，严重氮质血症，严重高血糖未得到有效控制等情况下，营养支持很难有效实施 危重病人营养支持原则 肠外营养（肠外营养（Parenteral nutrition，PN）肠肠内营养内营养（Enteral nutrition，EN）TPN(Total parenteral nutrition)全胃肠全胃肠外营养外营养 TEN(Tot
4、al enteral nutrition)全胃肠营全胃肠营养养 营养支持途径 推荐意见4：只要胃肠道解剖与功能允许，并能安全使用，应积极采用肠内营养支持（B级）推荐意见5：任何原因导致胃肠道不能使用或应用不足，应考虑肠外营养，或联合应用肠内营养（PN，PNEN）(C级)。营养支持途径选择原则 推荐意见6：重症病人急性应激期营养支持应掌握“允许性低热卡”原则（20-25 kcal/kgday）；在应激与代谢状态稳定后，能量供给量需要适当的增加（30-35 kcal/kgday）（C级）“允许性低热卡”其目的在于：避免营养支持相关的并发症，如高血糖、高碳酸血症、淤胆与脂肪沉积等。营养供给时应考虑到
5、危重机体的器官功能、代谢状态及其对补充营养底物的代谢、利用能力。在肝肾功能受损情况下，营养底物的代谢与排泄均受到限制，供给量超过机体代谢负荷，将加重代谢紊乱与脏器功能损害 肥胖的重症病人应根据其理想体重计算所需能量。危重病人能量补充原则 肠内营养肠内营养 （Enteral nutrition，EN）肠内营养的重要作用 肠内营养的优越性：“四屏障学说”经口摄食不能、不足或禁忌者；营养的需要量增加，而摄食不足者：大面积烧伤、创伤、脓毒症、恶性肿瘤等；胃肠道疾病：短肠综合征、胃肠道瘘、炎性肠道疾病、胰腺疾病等；其它：术前、后的营养补充，肝、肾功能不全的患者等。只有肠内营养不可实施时才考虑肠外营养 肠
6、内营养的应用指征 早期肠内营养比延迟肠内营养的优势 Lewis SJ et al,BMJ 2001;323:1-5.早期肠内营养指：进入ICU24小时或48小时内，并且血流动力学稳定，无肠内营养禁忌症的情况下开始肠道喂养 肠内营养的禁忌症 第一天：4-6小时检测胃潴留，胃潴留液12小时 脂肪乳剂 脂肪乳剂须与葡萄糖同时使用，才有进一步的节氮作用 研究表明，脂肪乳剂输注速度 0.12g/kg/h时，将导致血管收缩的前列腺素（PGF2，TXA2）水平增加 1g脂肪乳=9Kcal 脂肪乳剂 脂肪乳剂分类脂肪乳剂分类 LCT与与MCT的特点的特点 中长链（C8-24）脂肪乳 250ml：50g（20%
7、）脂肪乳注射液（C14-24）250ml 推荐意见：推荐意见：对ARDS、创伤与腹部感染的重症病人，营养支持时可添加药理剂量的鱼油。（B级）-3鱼油脂肪乳作用：1.促进脂肪代谢 2.降低炎症反应 3.改善组织器官功能 -3鱼油脂肪乳 氮平衡：摄入氮等于排出氮叫做总氮平衡，正常人 正氮平衡：摄入氮大于排出氮叫做正氮平衡，生长发育期，疾病恢复期 负氮平衡：摄入氮小于排出氮叫做负氮平衡，营养不足，消耗性疾病，应激期 氨基酸-氮平衡 推荐意见推荐意见4 4：重症病人肠外营养时蛋白质供给量一般为1.2-1.5g/kgday，约相当于氮0.20-0.25g/kgday；热氮比100150kcal:1gN（
8、B级）必需氨基酸：苏氨酸、亮氨酸、异亮氨酸、赖氨酸、蛋氨酸、苯丙氨酸、色氨酸、缬氨酸 氨基酸含氮量计算方法：氨基酸总量氨基酸总量6.25 氨基酸氨基酸 氨基酸 单一氨基酸制剂单一氨基酸制剂 谷胺酰胺 根据病人情况，添加 水溶性维生素 脂溶性维生素 多种微量元素 钾、钠、磷、镁等 1.评估营养状态评估营养状态 2.决定决定营养需求或营养需求或时机时机 3.3.实施实施营养营养治疗治疗 营养支持实施步骤 60Kg（理想体重理想体重）男性男性=50+0.91*（身高（身高cm-152.4）女性女性=45.5+0.91*（身高（身高cm-152.4）每日需要热量：60Kg25Kcal=1500Kcal
9、（应激期20-25 kcal/kgday 稳定期30-35 kcal/kgday）葡萄糖：脂肪乳=60-50%:40-50%（强化胰岛素治疗，血糖控制在6.1-8.3mmol/L）葡萄糖200g供能：200g4Kcal=800Kcal 其中：10%葡萄糖1000ml 100g 50%葡萄糖 200ml 100g 脂肪乳：20%脂肪乳400ml供能 80g9Kcal=720Kcal(监测血脂)氮：0.2g/kg60kg=12g（氮0.2-0.25g/（kgd）热氮比100-150kcal:1gN）8.5%乐凡命250ml含氮量：8.5%250ml6.25=3.4g(1g氮=6.25g氨基酸)12g3.4=3.5瓶 3.5瓶250ml=875ml 热氮比 12g：1500Kcal=1:125 谢谢！