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危重患者营养支持.pptx

上传人:sc****y 文档编号:11054 上传时间:2023-01-05 格式:PPTX 页数:58 大小:3.03MB
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1、危重患者营养支持 中华医学会危重病人营养支持指导意见(草案)(2006)ASPEN(美 国 肠 外 肠 内 营 养 学 会)重症患者营养治疗指南(2009)危重病人营养支持目的 危重病人营养支持原则 营养支持途径与选择原则 危重病人能量补充原则 肠内营养 肠外营养 危重患者营养代谢特点 常见常见ICUICU患者的类型及其代谢特点患者的类型及其代谢特点 营养不良在ICU患者中常见 营养不良造成的危害 1.真实的体重的减少(水肿)可作为唯一的营养状态指标。2.体质指数:BMI=kg/H(M)亚洲人N:18.5-23 18.5为偏瘦,23.1-25为超重,25为肥胖。3.肌力和握力:可提示肌肉强度和

2、功能变化 4.三头肌皮褶厚度(TSF):判断体内脂肪储备量。5.上臂肌围(AMC):判断全身骨骼肌群量 营养评价指标 营养状况的评价 供给细胞代谢所需要的能量与营养底物,维持组织器官结构与功能。通过营养素的药理作用调理代谢紊乱,调节免疫功能,增强机体抗病能力,从而影响疾病的发展与转归,这是实现重症病人营养支持的总目标。合理的营养支持,可减少净蛋白的分解及增加合成,改善潜在和已发生的营养不良状态,防治其并发症。危重病人营养支持目的 ICU患者营养支持治疗的演变 ICU患者营养支持治疗的意义 推荐意见1:重症病人常合并代谢紊乱与营养不良,需 要给予营养支持(C级)推荐意见2:重症病人的营养支持应尽

3、早开始(B级)延迟的营养支持将导致重症病人迅速出现营养不良,并难以为后期的营养治疗所纠正 推荐意见3:重症病人的营养支持应充分到考虑受损器 官的耐受能力(E级)在复苏早期、血流动力学尚未稳定或存在严重的代谢 性酸中毒阶段,均不是开始营养支持的安全时机 严重肝功能障碍,肝性脑病,严重氮质血症,严重高血糖未得到有效控制等情况下,营养支持很难有效实施 危重病人营养支持原则 肠外营养(肠外营养(Parenteral nutrition,PN)肠肠内营养内营养(Enteral nutrition,EN)TPN(Total parenteral nutrition)全胃肠全胃肠外营养外营养 TEN(Tot

4、al enteral nutrition)全胃肠营全胃肠营养养 营养支持途径 推荐意见4:只要胃肠道解剖与功能允许,并能安全使用,应积极采用肠内营养支持(B级)推荐意见5:任何原因导致胃肠道不能使用或应用不足,应考虑肠外营养,或联合应用肠内营养(PN,PNEN)(C级)。营养支持途径选择原则 推荐意见6:重症病人急性应激期营养支持应掌握“允许性低热卡”原则(20-25 kcal/kgday);在应激与代谢状态稳定后,能量供给量需要适当的增加(30-35 kcal/kgday)(C级)“允许性低热卡”其目的在于:避免营养支持相关的并发症,如高血糖、高碳酸血症、淤胆与脂肪沉积等。营养供给时应考虑到

5、危重机体的器官功能、代谢状态及其对补充营养底物的代谢、利用能力。在肝肾功能受损情况下,营养底物的代谢与排泄均受到限制,供给量超过机体代谢负荷,将加重代谢紊乱与脏器功能损害 肥胖的重症病人应根据其理想体重计算所需能量。危重病人能量补充原则 肠内营养肠内营养 (Enteral nutrition,EN)肠内营养的重要作用 肠内营养的优越性:“四屏障学说”经口摄食不能、不足或禁忌者;营养的需要量增加,而摄食不足者:大面积烧伤、创伤、脓毒症、恶性肿瘤等;胃肠道疾病:短肠综合征、胃肠道瘘、炎性肠道疾病、胰腺疾病等;其它:术前、后的营养补充,肝、肾功能不全的患者等。只有肠内营养不可实施时才考虑肠外营养 肠

6、内营养的应用指征 早期肠内营养比延迟肠内营养的优势 Lewis SJ et al,BMJ 2001;323:1-5.早期肠内营养指:进入ICU24小时或48小时内,并且血流动力学稳定,无肠内营养禁忌症的情况下开始肠道喂养 肠内营养的禁忌症 第一天:4-6小时检测胃潴留,胃潴留液12小时 脂肪乳剂 脂肪乳剂须与葡萄糖同时使用,才有进一步的节氮作用 研究表明,脂肪乳剂输注速度 0.12g/kg/h时,将导致血管收缩的前列腺素(PGF2,TXA2)水平增加 1g脂肪乳=9Kcal 脂肪乳剂 脂肪乳剂分类脂肪乳剂分类 LCT与与MCT的特点的特点 中长链(C8-24)脂肪乳 250ml:50g(20%

7、)脂肪乳注射液(C14-24)250ml 推荐意见:推荐意见:对ARDS、创伤与腹部感染的重症病人,营养支持时可添加药理剂量的鱼油。(B级)-3鱼油脂肪乳作用:1.促进脂肪代谢 2.降低炎症反应 3.改善组织器官功能 -3鱼油脂肪乳 氮平衡:摄入氮等于排出氮叫做总氮平衡,正常人 正氮平衡:摄入氮大于排出氮叫做正氮平衡,生长发育期,疾病恢复期 负氮平衡:摄入氮小于排出氮叫做负氮平衡,营养不足,消耗性疾病,应激期 氨基酸-氮平衡 推荐意见推荐意见4 4:重症病人肠外营养时蛋白质供给量一般为1.2-1.5g/kgday,约相当于氮0.20-0.25g/kgday;热氮比100150kcal:1gN(

8、B级)必需氨基酸:苏氨酸、亮氨酸、异亮氨酸、赖氨酸、蛋氨酸、苯丙氨酸、色氨酸、缬氨酸 氨基酸含氮量计算方法:氨基酸总量氨基酸总量6.25 氨基酸氨基酸 氨基酸 单一氨基酸制剂单一氨基酸制剂 谷胺酰胺 根据病人情况,添加 水溶性维生素 脂溶性维生素 多种微量元素 钾、钠、磷、镁等 1.评估营养状态评估营养状态 2.决定决定营养需求或营养需求或时机时机 3.3.实施实施营养营养治疗治疗 营养支持实施步骤 60Kg(理想体重理想体重)男性男性=50+0.91*(身高(身高cm-152.4)女性女性=45.5+0.91*(身高(身高cm-152.4)每日需要热量:60Kg25Kcal=1500Kcal

9、(应激期20-25 kcal/kgday 稳定期30-35 kcal/kgday)葡萄糖:脂肪乳=60-50%:40-50%(强化胰岛素治疗,血糖控制在6.1-8.3mmol/L)葡萄糖200g供能:200g4Kcal=800Kcal 其中:10%葡萄糖1000ml 100g 50%葡萄糖 200ml 100g 脂肪乳:20%脂肪乳400ml供能 80g9Kcal=720Kcal(监测血脂)氮:0.2g/kg60kg=12g(氮0.2-0.25g/(kgd)热氮比100-150kcal:1gN)8.5%乐凡命250ml含氮量:8.5%250ml6.25=3.4g(1g氮=6.25g氨基酸)12g3.4=3.5瓶 3.5瓶250ml=875ml 热氮比 12g:1500Kcal=1:125 谢谢!

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