1、心肌梗塞 定义 ：是心肌缺血性坏死。 指在冠状动脉的基础上，发生冠状动脉血流急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久的急性缺血所致 病因和发病机制： 基础病因是冠状动脉粥样硬化（偶尔为冠脉栓塞，炎症，先天性畸形、痉挛和冠脉口堵塞所致），造成管腔严重狭窄和心肌血供不足，而侧枝循环未充分建立，在此基础上，一旦血供进一步急骤减少或中断，当心肌严重持久的急性缺血达1小时以上，即可发生心肌梗塞，这些情况是： （1）管腔内血栓形成，粥样斑块破溃，其内层发生出血或血管持续痉挛，使冠脉完全闭塞。 （2）休克、脱水、出血、外科手术或严重心律失常导致心输出量骤降、冠状动脉灌注量锐减。 （3）重体力活动，情绪过分激动
2、，或血压剧升，导致左心室负荷明显加重，儿茶酚胺分泌增加，心肌需氧需血量猛增，冠状动脉供血明显不足。 （4）心肌梗塞易发生于 饱餐，特别是进食多量脂肪后，餐后血脂高，血液粘稠度增加，血小板粘附性增高，局部血流缓慢，血小板易于集聚而致血栓形成： 晨6时-12时易发生，上午冠状动脉张力高，机体应激反应性又增强，易使冠状动脉痉挛。 用力大便时心脏负荷增加 心肌梗塞后发生的严重心律失常，休克或心力衰竭均可使冠状动脉灌注量进一步降低，使心肌坏死范围扩大 病理 一、冠状动脉病变 冠状A弥漫广泛的粥样硬化病变，至少1支，多数2支，也可34支受累，使管腔狭窄，横截面积减少75%以上。完全闭塞的管腔内半数以上有血
3、栓形成。 （一）左冠A前降支闭塞：左室前壁心尖部、下侧壁、前间隔2/3，二尖瓣前乳头肌。 （二）右冠A闭塞：左室隔面（右冠A占优势时）、后间隔和右心室梗塞，可累及窦房结，房室结。 （三）左冠A回旋支闭塞：心室高侧壁、膈面（左冠A占优势时），左心房梗塞，可累及房室结。 （四）左冠A主干闭塞：左室广泛梗塞， 右心室和左、右心房较少见，由冠状A痉挛引起管腔闭塞堵塞，个别病人可无粥样硬化病变。 二、心肌病变 （一）冠状A闭塞后引起病理变化： 闭塞20-30分钟：被其供血的心肌即有少数坏死，开始了急性心梗的病理过程。 1-12h：心肌凝固性坏死，心肌间质则充血、水肿，伴炎症细胞浸润。 以后：坏死的心肌+
4、逐渐溶解，形成肌溶灶，随后，渐有肉芽细胞形成。 1-2周：坏死细胞开始吸收，并逐渐纤维化。 6-8周：形成瘢痕愈合，称陈旧性或愈合性心梗。 （二）分类： 1、透壁性心肌梗塞：累及心室壁的全层或大部分常见心电图，出现Q波，称Q波心肌梗塞。 2、灶性心肌梗塞：灶性分布心室壁一处或多处。 3、心内膜下心梗：仅累及心室壁的内层，不到心室厚度一半。 4、心电图不出现Q波，称无Q波心肌梗塞。 A. 波及心内膜诱致心室腔内附壁血栓形成。 B. 冠脉闭塞不完全或自行自通形成小型心肌梗塞，成灶性分布。 C. 心内膜下心梗。 D. 透壁性心肌梗塞范围较小，心电图未能记录到Q波者。 （三）在心腔内压力的作用下，坏死
5、心壁向外膨出，逐渐形成室壁膨胀瘤。也可心肌破裂。包括：心室游离壁破裂；心室间隔穿孔；乳头肌断裂； 波及到心包即心包炎 病理生理 （一）主要出现左室舒张和收缩功能障碍的血流动力学变化 1、心脏收缩力，顺应性，心肌收缩不协调。 2、左室压力曲线最大上升速度（dp/dt），左心室舒张末期压，舒张和收缩末期容量。 3、射血分数，心搏量和心排出量，心率或有心律失常，血压下降，静脉血氧含量降低。 4、心肌重构，出现心脉扩大或心力衰竭，严重发生心源性休克。 （二）右室梗塞，少见。表现为右心衰竭血流动力学变化，右心房压力，高于左心室舒张末期压，心排血量减低，血压下降。 （三）急性心肌梗塞引起心力衰竭，称泵衰竭，Killip分级法： 级 尚无明显心力衰竭；