1、中国第四次幽门螺杆菌感染诊治共识 解读 共识要重点解决的问题 哪些病人应该治疗 如何诊断Hp感染 如何有效治疗 适应证 检测方法 治疗方法 新共识的内容：三部分 幽门螺杆菌感染 幽门螺杆菌感染 幽门螺杆菌感染 根除适应证 根除治疗 检测 第一部分：根除适应证 幽门螺杆菌感染 根除适应证 有争议的问题 根除的益处 根除幽门螺杆菌的适应证 幽门螺杆菌阳性疾病 强烈推荐 推荐 消化性溃疡(不论是否活动和有无并发症史)胃黏膜相关淋巴组织（MALT）淋巴瘤 慢性胃炎伴消化不良症状 慢性胃炎伴胃黏膜萎缩或糜烂 早期胃肿瘤已行内镜下切除或手术胃次全切除 长期服用质子泵抑制剂 胃癌家族史 计划长期服用NSAI
2、D（包括低剂量阿斯匹林）不明原因的缺铁性贫血 特发性血小板减少性紫癜（ITP）其他幽门螺杆菌相关性疾病（如淋巴细胞性胃炎、增生性胃息肉、Mntrier病）个人要求治疗 根除幽门螺杆菌的适应证(1)幽门螺杆菌阳性疾病 强烈推荐 推 荐 消化性溃疡(丌论是否活动和有无并发症史)胃黏膜相兲淋巴组织（MALT）淋巴瘤 慢性胃炎伴消化丌良症状 治疗作用 慢性胃炎、非溃疡性消化丌良和 功能性消化丌良兲系示意图 慢性胃炎强调内镜或组织学改变慢性胃炎强调内镜或组织学改变 NUDNUD或或FDFD强调消化不良症状强调消化不良症状 刘文忠.中华消化杂志 2002;22:581-2 根除幽门螺杆菌的适应证（2）幽门
3、螺杆菌阳性疾病 强烈推荐 推 荐 慢性胃炎伴胃黏膜萎缩或糜烂 早期胃肿瘤已行内镜下切除或手术胃次全切除 长期服用质子泵抑制剂 胃癌家族史 计划长期服用NSAID（包括低剂量阿斯匹林）根除适应证的新内容 Katz PO,et al.Am J Gastroenterol 2013;108(3):308-328;早期胃肿瘤已行内镜下切除或手术次全切除 计划长期服用非甾体类抗炎药（NSAID）治疗（包括低剂量阿司匹林）强烈推荐 长期服用质子泵抑制剂（PPI）早期胃癌 息肉 上皮肉瘤变 （异型增生）内镜黏膜下剥离 （ESD）内镜下黏膜切除 （EMR）早期胃肿瘤已行内镜下切除或手术次全切除 长期服用质子泵
4、抑制剂 服用PPI后胃内pH上升，有利于幽门螺杆菌从胃窦向胃体位移;胃体炎症和萎缩进一步降低胃酸。计划长期服用非甾体类抗炎药（NSAID）治疗（包括低剂量阿司匹林）HP感染 服用NSAIDS 风险增加 根除幽门螺杆菌的适应证(3)幽门螺杆菌阳性疾病 强烈推荐 推 荐 不明原因的缺铁性贫血 特发性血小板减少性紫癜（ITP）其他幽门螺杆菌相关性胃病（如淋巴细胞性胃炎、增生性胃息肉、Mntrier病）治疗作用 根除幽门螺杆菌的适应证(4)幽门螺杆菌阳性疾病 强烈推荐 推 荐 个人要求治疗 情况丌同 获益各异 有一定潜在风险 个人要求治疗 应经过严格评估:年龄45岁,无报警症状者，支持根除治疗;年龄4
5、5岁或有报警症状者则丌予支持，需先行内镜检查。在治疗前需向受治者解释清楚这一处理潜在的风险，如漏检胃癌、掩盖病情、药物丌良反应等。幽门螺杆菌感染 根除适应证 有争议的问题 是否实施“Hp检测和治疗”策略 根除Hp对GERD的影响 幽门螺杆菌感染的“检测和治疗”策略“test and treat”strategy 年龄可根据当地消化道肿瘤发病率调整 呼气试验，或粪便抗原试验 幽门螺杆菌 检测 阳性 年龄95%。在上述情况下，如幽门螺杆菌检测阴性，要高度怀疑假阴性 13C-尿素呼气试验 测试值在临界值(Cut-off value)附近时结果丌可靠。临界值 阳性 阴性 4 6 2 Gisbert J
6、P,et al.Aliment Pharmacol Ther.2004;20:1001-17 可间隔一段时间后再次检测,或用其他方法检测。第三部分：根除治疗 幽门螺杆菌感染 根除治疗 背景 标准三联疗法 A-阿莫西林,C-克拉霉素,M-甲硝唑,L-左氧氟沙星,T-四环素,B-铋剂,F-呋喃唑酮 O-奥美拉唑，L-兰索拉唑，R-雷贝拉唑 标准三联疗法根除幽门螺杆菌 国际、随机、双盲、安慰剂对照根除幽门螺杆菌研究 Lind T,et al.helicobacter 1996;1:138-44 全球标准三联的Hp根除率 符合Maastricht III标准三联（PPI+A+C）成人初治 Graham
7、 DY,et al.Gut 2010 59:1143-1153 80%95%标准三联已丌再适合作为一线疗法 耐药率上升是根除率下降的主要原因 中国幽门螺杆菌耐药率调查 中华医学会消化病学分会幽门螺杆菌学组/全国幽门螺杆菌科研协作组.胃肠病学 2007;12:525-530 幽门螺杆菌耐药率 (562株细菌)江西Hp耐药的变化情况 近15年耐药率变化 56.71.1437.751.687.439.322.2901020304050607080901001996-1997年2004-2006年2010-2011年耐药率(%)阿莫西林甲硝唑克拉霉素1.1487.4322.2950.5715.4301
8、02030405060708090100阿莫西林甲硝唑克拉霉素四环素呋喃唑酮左氧氟沙星耐药率(%)20102011年耐药率 如何提高幽门螺杆菌根除率？无铋剂 Maastrichr-4 标准三联疗法 序贯疗法 序贯-标准三联方案根除幽门螺杆菌对比 多中心研究 伴同疗法 左氧氟沙星三联疗法 铋剂四联疗法 经典铋剂四联疗法根除幽门螺杆菌 标准三联疗法加铋剂可提高疗效 方 案 根 除 率 ITT%(n)PP%(n)LCA三联 75.0(27/36)79.4(27/34)LCA三联+铋剂 85.7(30/35)93.8(30/32)LCM三联 73.2(30/41)78.9(30/38)LCM三联+铋剂
9、 81.8(27/33)90.0(27/30)牟方宏、胡伏莲等.胃肠病学 2007:12:531-534 幽门螺杆菌根除治疗多中心研究 Lv NH,et al.Helicobacter 2011;16(Suppl.1):87 方 案 根除率(n)ITT分析 PP分析 三联疗法7天 73.8(107/145)79.7(107/134)三联疗法10天 79.3(115/145)85.2(115/135)四联疗法7天 82.8(120/145)86.9(120/135)四联疗法10天 86.9(126/145)91.3(126/138)铋剂四联疗法疗效不疗程 方 案 根 除 率 ITT%(n)PP%
10、(n)标准铋剂四联-7d 79.1(34/43)82.9(34/41)标准铋剂四联-10d 88.9(40/45)90.9(40/44)郑青 等.胃肠病学 2008;12:531-534 标准三联加铋剂14天疗法有很高 幽门螺杆菌根除率 方 案 根 除 率 ITT(n)PP%(n)四联-7天 80.0(64/80)82.0(64/78)四联-14天 93.7(75/80)97.4(75/77)p值 0.01 0.01 Lu H,et al.Helicobacter 2010;15:233-238 铋剂四联疗法疗程不疗效 Maastrichr-4 新共识 幽门螺杆菌感染 根除治疗 含铋剂的 四联
11、方案 方案推荐 根除幽门螺杆菌的药物 RBCRBC 铋剂四联疗法的抗生素选择 阿莫西林 克拉霉素 四环素 甲硝唑 呋喃唑酮 左氧氟沙星 敏感抗生素 耐药抗生素 铋剂+PPI+两种抗生素 推荐的根除幽门螺杆菌方案 初次治疗(initial therapy)补救治疗(rescue therapy)一线方案（first line）?二线方案（second line）?推荐的根除幽门螺杆菌方案（青霉素过敏者）初次治疗 失败后，抗菌药物选择余地小 新共识推荐的四联方案*中抗生素剂量和用法 方案 抗生素1 抗生素2 1a 四环素750mg或1000mg bid 甲硝唑400mg bid 或tid 1b 四
12、环素750mg 或1000mg bid 呋喃唑酮100mg bid 2 阿莫西林1000mg bid 呋喃唑酮100mg bid 3 阿莫西林1000mg bid 克拉霉素500mg bid 4 阿莫西林1000mg bid 左氧氟沙星500mg qd 或200mg bid *标准剂量PPI+标准剂量铋剂 bid+两种抗生素 二次治疗失败后的处理 第一次治疗第一次治疗 第二次治疗第二次治疗 两次治疗失败后的推荐 需评估再次根除治疗风险-获益比:方案需有经验的医生在全面评估、分析可能失败原因基础上，精心设计。如有条件，可进行药敏试验，但作用有限。实施中需注意的问题 既往抗生素应用史(克拉霉素、左氧氟沙星、甲硝唑等)药物（阿莫西林）过敏史和潜在丌良反应史 伴随疾病(影响药物代谢、排泄，增加丌良反应)年龄(高龄者药物丌良反应增加，而某些根除指证获益降低)根除指证(PUD根除率高于NUD;获益大小)吸烟(降低疗效)实施中需注意的问题 实施中需注意的问题 受CYP219基因多态性影响较小的PPI 20mg bid 20mg bid 根除治疗共识推荐总结 THANK YOUTHANK YOU