1、病例摘要 报告时间：2017.09.19 讨论地点：黄河三门峡医院 姓名：张某某 性别：男 年龄：78岁 住院号：。住址：三门峡 婚姻：。联系方式：.报告人：冯松松 病例摘要 主诉：4小时前发作性言语不利伴右侧肢体偏瘫1次，再发2小时 病例摘要 现病史：患者4小时前突发言语不利，伴右侧肢体偏瘫，呈发作性，持续约1h后完全缓解，无头痛、头晕，无视物不清，无恶心、呕吐，无肢体抽搐，无意识障碍等，家属急送我院就诊，2小时前患者步行至我院路途中，再次出现上述症状，性质同前，具体持续时间不详，家属急背其来至我院门诊就诊，到达门诊后症状明显好转，就诊过程中再次出现发作性症状1次，持续数分钟后明显好转，但遗
2、留右下肢稍无力，行走稍不稳，门诊收入院。入院后完善头颅CT检查中，再次出现症状发作，表现为言语不利，右侧肢体偏瘫，右侧鼻唇沟变浅，口角左歪，持续数分钟后缓解至本次发病前。病例摘要 体格检查：扶入病房，一般查体无明显异常。神经系统查体：神志清，高级智能正常，双眼球向各方向活动自如，双侧鼻唇沟无变浅，伸舌居中，口角无歪斜，右下肢肌力5-级，余肢体肌力5级，四肢肌张力正常，右侧巴氏征阴性，双侧痛温觉无减退。辅助检查：头颅CT排除脑出血。病例摘要 既往史：既往食管癌术后；发现高血压病史。个人史：无抽烟、饮酒史。婚育史、家族史无特殊。辅助检查 患者入院后查血常规、肝功、肾功、电解质、凝血五项、血脂、血糖
3、、糖化血红蛋白均正常。同型半胱氨酸：21.7umol/L.(0-20)病病 历历 特特 点点 老年男性，急性起病，反复发作性症状老年男性，急性起病，反复发作性症状；既往既往有高血压、食管癌术后病史。有高血压、食管癌术后病史。临床以言语不利、右侧肢体偏瘫为主要临床以言语不利、右侧肢体偏瘫为主要表现。表现。查体：右下肢肌力稍差查体：右下肢肌力稍差。辅助检查：头颅辅助检查：头颅CTCT排除脑出血。排除脑出血。定 位 诊 断（依据发作时症状及体征）构音不清、右侧中枢性面舌瘫构音不清、右侧中枢性面舌瘫 左侧皮质脑干束面神经核以上左侧皮质脑干束面神经核以上 右侧上运动神经瘫右侧上运动神经瘫 左侧皮质脊髓束
4、受损左侧皮质脊髓束受损 综上考虑：定位于左侧皮质脑干束面神经核以上，脑干或左侧基底综上考虑：定位于左侧皮质脑干束面神经核以上，脑干或左侧基底节区，考虑基底节区可能性大。节区，考虑基底节区可能性大。定 性 诊 断 急性缺血性脑血管病急性缺血性脑血管病 依据：依据：1 1、老年男性，急性起病，反复发作性症老年男性，急性起病，反复发作性症状；状；2 2、既往既往有高血压病史；有高血压病史；3 3、查体：右下肢肌力稍差、查体：右下肢肌力稍差。；4 4、头颅、头颅CTCT排除脑出血。排除脑出血。诊断 目前诊断：左侧基底节区急性脑梗死 发病机制：大动脉粥样硬化型（载体动脉堵塞？）？穿支动脉闭塞？治疗方面治
5、疗方面 1 1.开通血管治疗：开通血管治疗：静脉溶栓：患者急性起病，病程静脉溶栓：患者急性起病，病程4h4h，实际出现，实际出现神经功能缺损时间为神经功能缺损时间为2h2h，在静脉溶栓时间窗内，在静脉溶栓时间窗内，入院后给予入院后给予NIHSSNIHSS评分：评分：0 0分。但患者入院后仍分。但患者入院后仍反复反复TIATIA发作，发作时给予发作，发作时给予NIHSSNIHSS评分：评分：1010分；分；无静脉溶栓禁忌症，经患者家属同意后，予静无静脉溶栓禁忌症，经患者家属同意后，予静脉溶栓治疗。脉溶栓治疗。抗栓治疗：静脉溶栓抗栓治疗：静脉溶栓24h24h后复查头颅后复查头颅ct,ct,排除脑排
6、除脑出血，给予出血，给予200mg200mg阿司匹林抗血小板聚集治疗。阿司匹林抗血小板聚集治疗。治疗方面治疗方面 抗凝：大多数急性缺血性脑卒中患者不推荐。（一级推抗凝：大多数急性缺血性脑卒中患者不推荐。（一级推荐，荐，A A级证据，来自级证据，来自20142014急性缺血性脑血管病治疗指南）急性缺血性脑血管病治疗指南）扩容：不推荐。扩容：不推荐。扩血管：不推荐（来源同上）扩血管：不推荐（来源同上）改善循环、神经保护药物：胞二磷胆碱等。改善循环、神经保护药物：胞二磷胆碱等。合并疾病处理合并疾病处理 血压：入院血压在血压：入院血压在180/100mmHg180/100mmHg以下，未处以下，未处理
7、。理。血糖：在血糖：在7.77.7-10mol/L10mol/L内，未处理。内，未处理。血脂：低密度脂蛋白血脂：低密度脂蛋白2.152.15mol/Lmol/L，予立普妥，予立普妥20mg20mg强化降脂强化降脂。入院后病情演变 患者静脉溶栓过程中出现TIA发作3次，但发作时正在较前改善，发作时右侧肢体无力，可抬举，持续1-5分钟后缓解至发病前，给予NIHSS评分：5分。静脉溶栓2h后，患者再次出现TIA发作，发作时右侧肢体完全偏瘫，持续约3分钟左右缓解，完善头颈部MRA明确患者头颅血管病变。病情转归 患者完善头颈部MRA后，未再出现TIA发作，目前神志清，四肢活动有力，行走平稳。NIHSS评分：0分。