1、 上海交通大学附属第一人民医院 临床药师规范化培训 2012级学员 柳汝明 基本信息：女，57岁，汉族，病历号：01082765 主 诉：反复心慌、乏力十余年，加重伴气促1周余 现病史：患者十余年前无明显诱因下出现心慌乏力，手 抖，易出汗，易烦燥，夜眠差，纳亢，体重变化不明显。当时于当地医院就诊，自述查甲状腺功能提示“甲亢”，当地医院予以药物治疗（具体不详），患者十余年来服药不规律，期间未常规检测甲状腺功能。周前患者自觉心慌较前明显，伴气促、呼吸困难、双下肢浮肿，至第四人民医院就诊，诊断为“甲状腺机能亢进症”，并建议患者至我院就诊；既往史：既往史：否认糖尿病、高血压病、冠心病、慢性支气管炎等慢
2、性疾病史。否认肝炎、肺结核、伤寒等传染性疾病史。个人史：无特殊 家族史：无特殊 过敏史：否认食物、药物过敏史。体格检查：T 37，P115次/分，R 25 次/分，BP 130/80 mmHg，神志清楚，发育正常，营养中等，查体合作。H 162 cm，W 64 kg。双眼球各向活动可，睑裂无增宽，眼睑无外挛缩，角膜无外露，双眼无明显突出，Stellwag征阴性，Mobius征阴性，Von Graefe征阴性，Joffroy征阴性。双侧甲状腺III度肿大，质中，表面光滑，无压痛，可随吞咽上下活动，未闻及血管杂音。双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，右下肺听诊音稍低。心界偏大，HR 115 次/分，律不
3、齐，各瓣膜区未闻及杂音。余无特殊。2012-10-11(第四人民医院)甲状腺常规：FT3：30.58 （正常值：2.63-5.70）pmol/L，FT4：55.75 （正常值：9.0-19.05）pmol/L，s-TSH：0.001（正常值：0.35-4.94）mIU/L，TRAb：59.4 （正常值：30.0）U/L，TPOAb：229.35（正常值：5.61）IU/ml。血常规：白细胞数：4.3X109/L 中性粒细胞%：64.2%血红蛋白：108g/L 血小板：91X109/L 2012-12-19（上海交大附属第一人民医院）心电图提示：房颤伴快速心室率，HR：129bpm，ST-T改变
4、。胸部CT：双侧胸腔积液。心影增大，心包少量积液，附见腹水。心超提示：左房及右心增大，中度二尖瓣反流，主动脉瓣钙化，升主动脉增宽，中度三尖瓣反流，轻度肺动脉高压。入院诊断：甲状腺机能亢进症（桥本甲亢可能）心律失常 房颤 心功能不全 2012.10.25 急诊处理 予以吸氧、速尿利尿，硝酸异山梨酯扩冠，胺碘酮控制心室率，左氧氟沙星抗感染，奥美拉唑护胃等治疗。后予以美托洛尔控制心室率，速尿、螺内酯利尿，华法林抗凝，阿司匹林抗血小板凝集等治疗。收住内分泌科 开始时间开始时间 药物名称药物名称 剂量剂量 途径途径 频次频次 结束时间结束时间 2012-10-25 呋塞米片剂 20mg po 每日两次8
5、,17 2012-10-29 2012-10-25 安体舒通片 20mg po 每日一次8 2012-10-31 2012-10-25 盐酸普萘洛尔片 10mg po 每日三次8,12,17 2012-10-26 2012-10-25 华法林片 2.5mg po 每日一次8 2012-10-31 2012-10-26 盐酸普萘洛尔片 20mg po 每日三次8,12,17 2012-10-29 2012-10-27 呋塞米注射液 40mg iv 每日一次8 2012-11-14 2012-10-28 盐酸莫西沙星片 400mg ivgtt 每日一次8 2012-11-6 2012-10-29
6、富马酸比索洛尔片 2.5mg po 每日一次8 2012-10-31 2012-10-29 呋塞米片剂 20mg po 每日两次8,17 2012-10-31 2012-10-29 盐酸普萘洛尔片 20mg po 每日三次8,12,17 2012-11-14 开始时间开始时间 药物名称药物名称 剂量剂量 途径途径 频次频次 结束时间结束时间 2012-10-30 富马酸比索洛尔片 5mg po 每日二次8,18 2012-11-14 2012-10-31 碳酸钙D3片 1片 po 每日一次8 2012-11-15 2012-10-31 阿法骨化醇片 0.25 g po 每日一次8 2012-1
7、1-15 2012-11-05 螺内酯 20mg po 每日一次8 2012-11-15 2012-11-05 氢氯噻嗪片 25mg po 每日一次8 2012-11-15 2012-11-05 盐酸氨溴索片 30mg po 每日三次8,12,17 2012-11-11 2012-11-07 利可君片 40mg po 每日三次8,12,17 2012-11-11 2012-10-26 患者今日心慌，气促，呼吸困难减轻，无其他特殊不适主诉。2012-10-27 患者今日心慌，气促，呼吸困难明显减轻，下肢仍有轻微水肿，无其他特殊不适主诉。2012-10-30 患者今日心慌，气促，呼吸困难明显减轻，
8、无其他特殊不适主诉。2012-10-31 患者诉今日7:30分洗漱时在清洗鼻部时弄伤鼻中隔，致小量出血，经压迫止血后血已止住。心慌，气促，呼吸困难明显减轻，无其他特殊不适主诉。予以停用华法林。2012-11-02至2012-11-14 无特殊不适主诉。0123456710.2510.2610.3111.0211.0511.0911.132012.10.25 2012.10.25 甲状腺功能甲状腺功能 项目名 结果 参考范围 总T3 5.63 1.10-3.40ng/ml 总T4 297.99 58.00-161.00ng/ml 促甲状腺激素 0.03 0.25-4uIU/ml 反T3 8.14
9、 0.43-1.15nmol/L 游离T3 26.61 3.1-6.5pmol/L 游离T4 125.95 9-23.2pmol/L 甲状腺球蛋白 12.22 44.40ng/ml 甲状腺球蛋白抗体 480.3 10.00-115.00IU/mL 甲状腺过氧化物酶抗体 142.7 5.00-34.00IU/mL 促甲状腺素受体抗体 15.97 0.30-1.75IU/L 2012-10-27 超声：甲状腺弥漫性增大伴回声不均匀。甲状腺两叶实性结节。2012.11.05 2012.11.05 甲状腺功能甲状腺功能 项目 结果 参考范围 促甲状腺激素 0.08 0.25-4uIU/ml 游离T3
10、33.78 3.1-6.5pmol/L 游离T4 93.09 9-23.2pmol/L 2012.10.28心电图示：心房颤动、左室肥大伴ST-T改变。2012-10-30 胸部CT平扫提示左肺上叶下舌段炎症，心包少量积液。出院诊断：Graves病甲亢 甲亢性心脏病 心律失常（房颤）心功能不全III级 肺动脉高压 骨质疏松症 左肺肺炎。1.是否有指征使用华法林？2.本例患者服用华法林过程中导致INR突然升高的因素可能有哪些？3.出现INR升高或者出血等不良反应时应如何处理？使用指征 -心房颤动诊疗指南（2010版）停用指征 影响华法林抗凝作用的因素影响华法林抗凝作用的因素 遗传因素：CYP2C9基因多态性 疾病：肝功能受损、甲状腺功能异常、充血性心衰、营养不良 年龄 药物、食物之间相互作用 影响维生素K吸收 竞争性与血浆蛋白结合 CYP2C9诱导剂、抑制剂 增强华法林与受体亲和力 干扰血小板功能 莫西沙星 1、抗生素通过抑制肠道菌群,从而使维生素K 的产生减少 2、人体对感染的免疫反应，炎症抑制一些药物 代谢酶(CYP2C9）三种方法降低INR：停用华法林 使用维生素K1 输注新鲜血浆或凝血酶原浓缩物 INR9.0但临床上没有明显出血，可口服25mg的维生素K1，必要时重复使用。针对此患者的处理