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甲状腺亢进合并房颤病例讨论.ppt

上传人:g****t 文档编号:125961 上传时间:2023-02-26 格式:PPT 页数:19 大小:253.84KB
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资源描述

1、 上海交通大学附属第一人民医院 临床药师规范化培训 2012级学员 柳汝明 基本信息:女,57岁,汉族,病历号:01082765 主 诉:反复心慌、乏力十余年,加重伴气促1周余 现病史:患者十余年前无明显诱因下出现心慌乏力,手 抖,易出汗,易烦燥,夜眠差,纳亢,体重变化不明显。当时于当地医院就诊,自述查甲状腺功能提示“甲亢”,当地医院予以药物治疗(具体不详),患者十余年来服药不规律,期间未常规检测甲状腺功能。周前患者自觉心慌较前明显,伴气促、呼吸困难、双下肢浮肿,至第四人民医院就诊,诊断为“甲状腺机能亢进症”,并建议患者至我院就诊;既往史:既往史:否认糖尿病、高血压病、冠心病、慢性支气管炎等慢

2、性疾病史。否认肝炎、肺结核、伤寒等传染性疾病史。个人史:无特殊 家族史:无特殊 过敏史:否认食物、药物过敏史。体格检查:T 37,P115次/分,R 25 次/分,BP 130/80 mmHg,神志清楚,发育正常,营养中等,查体合作。H 162 cm,W 64 kg。双眼球各向活动可,睑裂无增宽,眼睑无外挛缩,角膜无外露,双眼无明显突出,Stellwag征阴性,Mobius征阴性,Von Graefe征阴性,Joffroy征阴性。双侧甲状腺III度肿大,质中,表面光滑,无压痛,可随吞咽上下活动,未闻及血管杂音。双肺呼吸音清,未闻及干湿罗音,右下肺听诊音稍低。心界偏大,HR 115 次/分,律不

3、齐,各瓣膜区未闻及杂音。余无特殊。2012-10-11(第四人民医院)甲状腺常规:FT3:30.58 (正常值:2.63-5.70)pmol/L,FT4:55.75 (正常值:9.0-19.05)pmol/L,s-TSH:0.001(正常值:0.35-4.94)mIU/L,TRAb:59.4 (正常值:30.0)U/L,TPOAb:229.35(正常值:5.61)IU/ml。血常规:白细胞数:4.3X109/L 中性粒细胞%:64.2%血红蛋白:108g/L 血小板:91X109/L 2012-12-19(上海交大附属第一人民医院)心电图提示:房颤伴快速心室率,HR:129bpm,ST-T改变

4、。胸部CT:双侧胸腔积液。心影增大,心包少量积液,附见腹水。心超提示:左房及右心增大,中度二尖瓣反流,主动脉瓣钙化,升主动脉增宽,中度三尖瓣反流,轻度肺动脉高压。入院诊断:甲状腺机能亢进症(桥本甲亢可能)心律失常 房颤 心功能不全 2012.10.25 急诊处理 予以吸氧、速尿利尿,硝酸异山梨酯扩冠,胺碘酮控制心室率,左氧氟沙星抗感染,奥美拉唑护胃等治疗。后予以美托洛尔控制心室率,速尿、螺内酯利尿,华法林抗凝,阿司匹林抗血小板凝集等治疗。收住内分泌科 开始时间开始时间 药物名称药物名称 剂量剂量 途径途径 频次频次 结束时间结束时间 2012-10-25 呋塞米片剂 20mg po 每日两次8

5、,17 2012-10-29 2012-10-25 安体舒通片 20mg po 每日一次8 2012-10-31 2012-10-25 盐酸普萘洛尔片 10mg po 每日三次8,12,17 2012-10-26 2012-10-25 华法林片 2.5mg po 每日一次8 2012-10-31 2012-10-26 盐酸普萘洛尔片 20mg po 每日三次8,12,17 2012-10-29 2012-10-27 呋塞米注射液 40mg iv 每日一次8 2012-11-14 2012-10-28 盐酸莫西沙星片 400mg ivgtt 每日一次8 2012-11-6 2012-10-29

6、富马酸比索洛尔片 2.5mg po 每日一次8 2012-10-31 2012-10-29 呋塞米片剂 20mg po 每日两次8,17 2012-10-31 2012-10-29 盐酸普萘洛尔片 20mg po 每日三次8,12,17 2012-11-14 开始时间开始时间 药物名称药物名称 剂量剂量 途径途径 频次频次 结束时间结束时间 2012-10-30 富马酸比索洛尔片 5mg po 每日二次8,18 2012-11-14 2012-10-31 碳酸钙D3片 1片 po 每日一次8 2012-11-15 2012-10-31 阿法骨化醇片 0.25 g po 每日一次8 2012-1

7、1-15 2012-11-05 螺内酯 20mg po 每日一次8 2012-11-15 2012-11-05 氢氯噻嗪片 25mg po 每日一次8 2012-11-15 2012-11-05 盐酸氨溴索片 30mg po 每日三次8,12,17 2012-11-11 2012-11-07 利可君片 40mg po 每日三次8,12,17 2012-11-11 2012-10-26 患者今日心慌,气促,呼吸困难减轻,无其他特殊不适主诉。2012-10-27 患者今日心慌,气促,呼吸困难明显减轻,下肢仍有轻微水肿,无其他特殊不适主诉。2012-10-30 患者今日心慌,气促,呼吸困难明显减轻,

8、无其他特殊不适主诉。2012-10-31 患者诉今日7:30分洗漱时在清洗鼻部时弄伤鼻中隔,致小量出血,经压迫止血后血已止住。心慌,气促,呼吸困难明显减轻,无其他特殊不适主诉。予以停用华法林。2012-11-02至2012-11-14 无特殊不适主诉。0123456710.2510.2610.3111.0211.0511.0911.132012.10.25 2012.10.25 甲状腺功能甲状腺功能 项目名 结果 参考范围 总T3 5.63 1.10-3.40ng/ml 总T4 297.99 58.00-161.00ng/ml 促甲状腺激素 0.03 0.25-4uIU/ml 反T3 8.14

9、 0.43-1.15nmol/L 游离T3 26.61 3.1-6.5pmol/L 游离T4 125.95 9-23.2pmol/L 甲状腺球蛋白 12.22 44.40ng/ml 甲状腺球蛋白抗体 480.3 10.00-115.00IU/mL 甲状腺过氧化物酶抗体 142.7 5.00-34.00IU/mL 促甲状腺素受体抗体 15.97 0.30-1.75IU/L 2012-10-27 超声:甲状腺弥漫性增大伴回声不均匀。甲状腺两叶实性结节。2012.11.05 2012.11.05 甲状腺功能甲状腺功能 项目 结果 参考范围 促甲状腺激素 0.08 0.25-4uIU/ml 游离T3

10、33.78 3.1-6.5pmol/L 游离T4 93.09 9-23.2pmol/L 2012.10.28心电图示:心房颤动、左室肥大伴ST-T改变。2012-10-30 胸部CT平扫提示左肺上叶下舌段炎症,心包少量积液。出院诊断:Graves病甲亢 甲亢性心脏病 心律失常(房颤)心功能不全III级 肺动脉高压 骨质疏松症 左肺肺炎。1.是否有指征使用华法林?2.本例患者服用华法林过程中导致INR突然升高的因素可能有哪些?3.出现INR升高或者出血等不良反应时应如何处理?使用指征 -心房颤动诊疗指南(2010版)停用指征 影响华法林抗凝作用的因素影响华法林抗凝作用的因素 遗传因素:CYP2C9基因多态性 疾病:肝功能受损、甲状腺功能异常、充血性心衰、营养不良 年龄 药物、食物之间相互作用 影响维生素K吸收 竞争性与血浆蛋白结合 CYP2C9诱导剂、抑制剂 增强华法林与受体亲和力 干扰血小板功能 莫西沙星 1、抗生素通过抑制肠道菌群,从而使维生素K 的产生减少 2、人体对感染的免疫反应,炎症抑制一些药物 代谢酶(CYP2C9)三种方法降低INR:停用华法林 使用维生素K1 输注新鲜血浆或凝血酶原浓缩物 INR9.0但临床上没有明显出血,可口服25mg的维生素K1,必要时重复使用。针对此患者的处理

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